Meningitis Bacteriana en el Recién Nacido

GENERALIDADES DE LA MENINGITIS:

La meningitis bacteriana constituye una de las complicaciones más frecuentes observada en los ninos recien nacidos que presentan sepsis o septisemia; y representa una incidencia de 1 a 8 por cada 1000 recién nacidos vivos. Y se ha observado que se presenta en el 25 al 33% de los pacientes que presentan sepsis (1 de cada 3 ó 4 pacientes con sepsis).

La meningitis bacteriana ha mostrado una elevada mortalidad o presencia de secuelas en especial si el diagnóstico y tratamiento se presenta en forma tardía.

CAUSA O ETIOLOGIA DE LA MENINGITIS BACTERIANA
Existe una gran diversidad de microorganismos bacterianos que pueden producir la meningitis. Se encuentran germenes Gram Negativos y Gram Positivos-

Bacterias presentes en la meningitis bacteriana

Gramnegativos más frecuentes

Más frecuentes
E. coli
Klebsiella
Menos frecuentes
Salmonetes intestinales
Proteus
Pseudomona
Excepcionales
Meningococo
Gonococo

Grampositivos más frecuentes

Más frecuentes
Neumococo
Estafilococo
Menos frecuente
Estreptococo
Excepcional
Listeria monocytogenes

FISIOPATOGENIA DE LA MENINGITIS

La meningitis bacteriana en el reci{en nacido se presenta como un evento secundario a una sepsis o in fección bacteriana generalizadaque parte a raíz de una infección primaria que inicia en otro órgano; aunque puede no detectarse el origen de la meningitis. Aunque si se realiza una exploración física pudiera establecerse el origen de la infección, podría ser un foco inicial o primario como una otisis, infección del sitio de la circunsición, onfalitis, etc. Aunque tambiénun foco metastásico séptico de algún órgano como el riñón, pulmón, piel, huesos, intestino… o debido a una bacteremia o vía transplacentaria.

El foco infeccioso pudiera no detectarse, pero cuando exploramos al recién nacido, en ocasiones nos revela el inicio de la infección, como pudiera tratarse de una otitis (infección del oido medio), onfalitis (infección del ombligo) o una infección en el sitio de la circuncisión, etc… O bien, tratarse de un foco metastásico (inicia en un lugar remoto),  como el pulmón, riñón, intestinos, hueso o piel.

Poco frecuente pudiera tratarse de una bacteremia (bacterias en la sangre)  por vía placentaria.

Otro origen frecuente de meningitis es el debido a maniobras de reanimación, colocación de sondas o contaminación de los catéteres. El microorganismo mas fecuente es el estafilococo).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA MENINGITIS

Existe una diversidad de manifestaciones clínicas de la meningitis, las cuales en la mayoría de las ocasiones son inespecíficas; por lo que ante cualquier niño con sepsis se debe de sospechar se trate de una meningitis; lo que nos debe hacer pensar que se trate de una meningitis aquellos síntomas semejantes a una sepsis. En los niños mayores ya obsevamos alteraciones en la exploración física anormales en aquellos pacientes que presentan meningitis.

CUADRO CLINICO DE LA MENINGITIS
Los datos clínicos pueden incluir lo siguiente:

• Fiebre o hipotermia.
• Letargía o irritabilidad.
• Insuficiencia respiratoria.
• Ictericia.
• Vómitos y rechazo al alimento.
• Diarrea.
• Irritabilidad.
• Fontanela abombada (de 17 a 3 3 % ) .
• Convulsiones (de 1 2 a 4 0 % ) .
• O p i s t ó t o n o s ( d e 5 a 3 3 % ).
• Alteraciones del t on o muscular (hipertonía o hipotonia).

Es importante destacar que el diagnóstico debe hacerse tempranamente, y no cuando la meningitis ya se encuentre  avanzada, ya que su  pronóstico será más sombrío.

DIAGNOSTICO DE LA MENINGITIS

Exámenes de laboratorio

• Biometría hemática. Se puede encontrar los valores dentro de la normalidad o encontrar alteraciones como leucocitosis con neutrofilia, leucopenia, bandemia, plaquetopenía o elevación de la sedimentación globular por arriba de los valores de normalidad que van de  1 a 2 mm/h a las 12 horas de edad y de 17 a 20 mm/ha los 14 días,  estos resultados los podemos observar 24 o 48 horas después que se presentan las primeras alteraciones clínicas.
• Citoquímico del líquido cefalorraquídeo . En la primera semana de vida, en condiciones normales podemos observar  hasta 32 leucocitos en el Líquido cefalorraquídeo (LCR), con un promedio de 8 leucocitos, de los cuales alrededor del 60 % son polimorfonucleares. Despuésde la primera semana de vida, hay una disminución en la celularidad aunque en el prematuro pudieran aumentar, al final del primer mes de vida el número normal de células ya es como en en adulto,  es de 0-10 por m m 3 .
• La glucosa en el líquido cefalorraquídeo en condiciones de normalidad corresponde al 70-80% de la glucosa sanguínea y podemos encontrarla mayor del 100% en los recién nacidos de término o prematuros.
• Las proteínas del líquido cefalorraquídeo pueden ser tan altas como 170 mg/dl. Cuando exista duda de la presencia de meningitis, es conveniente repetir la punción del líquido cefalorraquídeo de 6 a 8 horas posteriores para poder establecer en forma oportuna su diagnóstico.

En menos del 1% de los recién nacidos que presentan meningitis bacteriana se puede encontrar en forma temprana un citoquímico de líquido cefalorraquídeo normal con un cultivo positivo.

El gram del Líquido cefalorraquídeo en el 20% de los recién nacidos con meningitis puede no mostrar bacterias.
la presencia de bacterias. Este estudio es obligatorio y lo debemos de realizar una vez que se obtiene la muestra de líquido cefalorraquídeo

La coloración del líquido cefalorraquídeo claro y con pocas células puede contener una gran cantidad de bacterias en una meningitis (excepción a la regla).

Si nos encontramos ante un neonato con sospecha de meningitis cuyas características citoquímicas del LCR  plantean
dudas diagnósticas, se debe de realizar una nueva punción lumbar seis a a ocho horas posteriores a la primera para esclarecer el diagnóstico, sin importar si ya se inició tratamiento antimicrobiano. Si Ya se iniciaron los antibióticos, la punción lumbar la podremos realizar hasta 24 horas posteriores al mismo.

En un neonato con sospecha de meningitis, se puede posponer u omitir la punción lumbar en situaciones como inestabilidad cardiorrespiratoria, sangrado o infección en el sitio de la punción lumbar. No así, el tratamiento antimicrobiano no debe de retrasarse cuando existaq sospecha de meningitis o neuroinfección.

El dato mas fidedigno para evaluar la mejoría es la negativización del frotos del LCR. Debemos de repetir la punción lumbar cada 24 horas hasta que se negativice el frotis. Si encontramos en el frotis la presencia de cocos grampositivos a las 48 horas de iniciado el tratamiento y de bacilos granmnegativos a las 72 horas de iniciada aquélla, debemos  pensar en falla terapeutica al antimicrobiano y/o ventriculitis, y valorar el cambio de antibióticos.

En todo paciente que se sospeche meningitis o septicemia, se le debe de cultivas, realizando hemocultivo, urocultivo,  cultivo del líquido cefalorraquídeo, cultivo del cordón umbilical. En caso de encontrar infección local, se puede realizar cultivo del líquido articular, hueso y material fecal.