Depresión en la Niñez

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO:

La sección de los trastornos del estado de ánimo incluye los trastornos que tienen como característica principal una alteración del humor.

El término humor indica un estado emocional que puede afectar a todos los aspectos de la vida del individuo. Los síndromes se caracterizan por humor elevado o deprimido de manera patológica, y deben considerarse existentes en continuidad con el humor normal.

El diagnóstico de trastorno afectivo es apropiado cuando la alteración del humor es “primaria” y central con respecto a la enfermedad, y no secundaria a algún otro estado físico o psicológico. En el último caso el diagnóstico sería incompleto si no se hiciera referencia a la causa precipitante. Cuando un trastorno del humor, que ocurre después de un acontecimiento de la vida productor de estés, es leve y no satisface los criterios de cualquiera de los trastornos afectivos, convendrá establecer el diagnóstico de trastorno de la adaptación con humor deprimido.

De acuerdo con el DSM-IV los trastornos del estado de animo están divididos en trastornos depresivos (depresión unipolar), trastornos bipolares y dos trastornos basados en la etiología: Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica y trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. Los trastornos depresivos ( trastorno depresivo mayor, trastorno distímico y trastorno depresivo no especificado) se distinguen de los tras­tornos bipolares por el hecho de no haber historia previa de episodio maníaco, mixto o hipomaníaco.

El DSM-IV da las siguientes especificaciones acerca de los tras­tornos del estado de ánimo:

1) El trastorno depresivo mayor: se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores (por ejemplo; al menos dos semanas de estado de ánimo depresivo o pérdida de interés acompañados por al menos otros cuatro síntomas de depresión)

2) El trastorno distímico se caracteriza por al menos dos años en los que ha habido más días en estado de ánimo depresivo que sin él, acompañado con otros síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor.

3) El trastorno depresivo no especificado se incluye para codifi­car los síntomas con características depresivas que no cumplen los criterios para un trastorno depresivo mayor, trastorno dis­tímico, trastorno adpatativo con estado de ánimo deprimido o trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso o depresi­vo (o síntomas depresivos sobre los que hay una información inade­cuada o contradictoria).

4) El trastorno bipolar I se caracteriza por uno o más episodios maníacos o mixtos, habitualmente acompañados por episodios depre­sivos mayores.

5) El trastorno bipolar II se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores acompañados por al menos un episodio hipomaní­co.

6) El trastorno ciclotímico se caracteriza por al menos 2 años de numerosos periodos de síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio maníaco y numerosos periodos de sínto­mas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

7) El trastorno bipolar no especificado se incluye para codificar trastornos con características bipolares que no cumplen criterios para ninguno de los trastornos bipolares específicos (o síntomas bipolares sobre los que se tiene una información inadecuada o contradictoria).
El trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica se caracteriza por una acusada y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico directo de un enfermedad médica.

8) El trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias se caracteriza por una acusada y prolongada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico directo de una droga, un medicamento, otro tratamiento somático para la depre­sión o la exposición a un tóxico.

9) El trastorno del estado de ánimo no especificado se incluye para codificar trastornos con síntomas afectivos que no cumplen los criterios para ningún trastorno del estado de ánimo y en los que es difícil escoger entre un trastorno depresivo no especifi­cado y un trastorno bipolar no especificado (por ejemplo: una agitación aguda).

DEPRESION INFANTIL
El DSM-IV indica que los trastornos afectivos de la infancia y la adolescencia tienen los mismos aspectos esenciales que los trastornos afectivos de los adultos. Para la crisis depresiva mayor y el trastorno distímico los criterios del DSM-IV incluyen “aspectos acompañantes” específicos de la edad que se encuentran en niños y adolescentes.
El aspecto predominante (síntoma de presentación) de depre­sión en niños pequeños puede ser la ansiedad, en tanto que en los adolescentes podría ser la conducta antisocial. Pueden observarse ideación suicida o conducta suicida.

Los niños deprimidos expresan a menudo pensamientos suici­das, ya sea de manera consciente (verbal) o de manera inconsciente (pruebas proyectivas). Aunque se informan a menudo pensamientos suicidas, sobre todo en niños hospitalizados, la conducta suicida en niños menores de 12 años de edad es extremadamente rara. Es más común después de esta edad y el suicidio es una de las causas principales de muerte en adolescentes. Las niñas efectúan más a menudo gestos suicidas (intentos suicidas) que los varones, en tanto que son ellos los que efectúan más a menudo intentos suici­das verdaderos. Aunque la mayor parte de los adolescentes suici­das están deprimidos, sólo cerca del 25% de ellos satisfacen los criterios diagnósticos del DSM-IV para la enfermedad depresiva; por lo tanto, es de utilidad el diagnóstico de depresión enmasca­rada en este grupo de edad.

DIFERENTES CONCEPTUALIZACIONES SOBRE LA DEPRESION INFANTIL

1)La depresión en la niñez no existe:
Esta primera perspectiva fue la tomada por el psicoanálisis clásico que propone que por razones estructurales este trastorno no puede aparecer en la niñez.
La depresión es un fenómeno del super ego que incluye agre­sión que se vuelve sobre el self. Ya que el super ego del niño no está completamente desarrollado, la depresión no puede existir.

Algunos psicoanalistas ven la depresión como un problema de baja autoestima que resulta de la discrepancia entre el self real y el ideal. Ya que la representación estable del self no se logra hasta la adolescencia, la depresión no puede aparecer en la niñez.
Algunos autores que no dan tanta importancia al desarrollo de las estructuras aceptan que la depresión en niños es posible, y que se manifiesta con distorsiones cognitivas ocasionadas por interacciones padre-hijo problemáticas. Estas interacciones dan lugar a problemas de autoestima, sensación s de que no pueden provocar modificaciones en el medio y dependencia exagerada de las figuras importantes para recibir gratificación.

2)Depresión enmascarada:

Esta teoría propone que la depresión existe en los niños como una entidad patológica interna e inobservable que adapta manifestaciones externas diferentes a las de los adultos pero que son depresivas.
Los síntomas “enmascarados” mas comunes son: hiperactividad, enuresis, berrinches, desobediencia, delincuencia, fobias, jugar con fuego, somatización, irritabilidad, dificultades escolares y P.A.
Un punto importante que deja ver esta conceptualización es que la depresión muchas veces acompaña otros tipos de trastornos como el Trastorno de ansiedad y de conducta.

3)La depresión en la niñez es transitoria:
Como las condiciones “depresivas” son muy comunes, entre los niños normales, entonces las manifestaciones clínicas no son atípicas estadísticamente ni psicopatológicas, por lo tanto el síndrome no existe.
Las características principales del síndrome son un fenómeno transitorio de desarrollo que desaparecen con el tiempo y que por lo tanto no son patológicas.
Si los síntomas remiten espontáneamente el tratamiento no es necesario.

4)La depresión en la niñez es paralela a la del adulto:

Beck (1967) propuso 4 categorías de síntomas para la depre­sión en adultos que también se presentan en niños:

a)Afectivos: disforia, cambio en el estado de ánimo, llori­queo, apatía, sentimientos de soledad.

b)Cognitivos: baja autoestima, autodesprecio, culpa, indecisión y pesimismo.

c)Motivacionales: evitación, escape, pasividad, baja energía para la socialización.

d)Vegetativos y psicomotores: problemas con el sueño, ali­mentación y quejas somáticas.
La depresión en el niño es una entidad clínica diferente pero cuyas características son isomórficas con las del adulto.

PREVALENCIA
El desorden varía a través de las edades y es más frecuente mientras mayor es el niño, por lo tanto es más frecuente entre los adolescentes que entre los niños. Entre la población preesco­lar la incidencia del trastorno es muy rara. En niños prepuber­ales el trastorno aparece en la misma proporción en ambos sexos, pero en la adolescencia es más común entre mujeres.
En niños con P.A. se ha estimado una prevalencia de 35-40%.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LA DEPRESION

A)FACTORES BIOQUIMICOS:

Los estudios familiares y genéticos indican que el riesgo entre los parientes de primer grado de los sujetos que sufren depresión mayor, es de aproximadamente dos a tres el riesgo de la población general. La concordancia es de cerca de 11% para los gemelos dicigóticos y se aproxima a un 40% en los gemelos monocigóticos. Los padres biológicos de los suje­tos de estudio adoptados tienen una prevalencia mucho mayor del trastorno de humor que los padres adoptivos.

Las hipótesis más importantes que se ofrecen para expli­car el mecanismo real del trastorno del humor se orienta sobre las alteraciones de la regulación de los sistemas de neurotransmi­sores monoamínicos, en particular los de noradrenalina y seroto­nina.

Más recientemente se ha propuesto la hipótesis de una rela­ción entre la depresión y el equilibrio colinérgico y se carac­teriza por un dominio colinérgico relativo. Además se ha visto que la dopamina disminuye desde el punto de vista funcional en algunos casos de depresión mayor. Un número importante de casos tienen pruebas de aumento o disminución de la función noradrenér­gica, otros estudios han señalado una disminución en la actividad serotoninérgica. A pesar de estos hallazgos, la mayor parte de las hipótesis actuales sobre la función de los neurotransmisores en los estados de alteración del humor se han orientado sobre los cambios de la sensibilidad y el número de receptores, más que sobre los cambios de la cantidad de neurotransmisores disponi­bles.

Desde una perspectiva neurofisiológica, el dato que se puede repetir más consiste en que le sueño en caso de depresión grave se caracteriza por disminución de la totalidad del mismo, dismi­nución de la latencia del sueño MOR (es decir, tiempo de sueño desde el principio del mismo hasta que aparecen los primeros movimientos oculares rápidos), aumento de la intensidad de movim­ientos oculares rápidos y disminución del sueño delta 4. La electroencefalografía del sueño no permite distinguir entre los subgrupos de pacientes deprimidos, pero puede ayudar a predecir la reacción positiva a la medicación antidepresiva.

B)FACTORES PSICOSOCIALES:

Aunque el estrés psicosocial puede desempeñar una función en la precipitación de una crisis depresi­va mayor y dar forma a la constelación particular de síntomas observados, la investigación actual indica que, como tales, los factores ambientales no producen crisis depresivas graves. Sin embargo los sujetos deprimidos son a menudo incapaces de aceptar el concepto de vulnerabilidad biológica y se conservan convenci­dos de que “ellos mismos” o los cambios de su ambiente son las causas principales de su estado del humor. A menudo, dudar de uno mismo, remordimientos y sensación insuperable de ineficiencia culminan en alteración delas relaciones con amigos y familiares y en abandono del trabajo, acciones que tienen efectos comprensi­bles a largo plazo sobre el humor. Por lo tanto, puede sobrevivir
depresión crónica y rasgos de personalidad depresiva crónica y rasgos de personalidad depresiva como precursores psicológicos y sociales, aspectos concomitantes y secuelas de los estados depre­sivos biológicos recurrentes.
La observación de que muchos pacientes deprimidos tienen rasgos distintivos semejantes de personalidad hizo que Freud y otros psicoanalistas consideraban a la depresión clínica como un mecanismo de reparación psicológica. La pérdida de un objeto amado y la lesión psíquica consecuente podrían superarse solo mediante autocastigo en el que se devaluaba el objeto internado. Freud sostuvo que el desarrollo del ego dependía de la resolución con éxito de la pérdida del objeto original. Por lo tanto, la depresión surge como una manifestación del remordimiento por la ira hacia un objeto percibido de manera ambivalente (amado y odiado). Otros psicoanalistas se orientan sobre la depresión como una reacción del ego al desamparo más que a la ira internada.

C)TEORIA DEL DESARROLLO:

La psicopatología ocurre cuando en el desarrollo hay una falta de organización e integración de habilidades sociales, cognitivas o emocionales que influencian la resolución exitosa de las tareas de desarrollo más importante.
Esta teoría se ve apoyada por el hecho de que la incidencia de depresión y conducta suicida aumenta con la edad.

D)ACTITUD O PATOLOGIA PARENTAL:

Los niveles de incidencia de depresión en niños con padres deprimidos, sugieren que además de un factor genético hay un medio ambiental pues el estilo de relación (de vida) de los padres afecta dramáticamente al niño y aumenta el riesgo de que presente un trastorno de depresión.

E)MODELOS COGNITIVOS Y CONDUCTUALES:

Algunos autores propo­nen deformaciones cognitivas que prolongan de manera de maneraimpresionante el estado afectivo mórbido. Las deformaciones cognoscitivas más comunes consisten en interpretación negativa de la experiencia, valoración negativa del yo y pesimismo sobre el futuro. Esta formulación tiene utilidad para comprender la tena­cidad con que los pacientes deprimidos parecen aferrarse a la experiencia depresiva incluso ante recompensas, apoyo o éxito manifiestos.

Otra teoría postula el “desamparo aprendido” en el que los sujetos sometidos a situaciones cargadas de estrés en las que son incapaces de prevenir o alterar un estímulo aversivo (por ejem­plo: dolor físico o psíquico) se apartan y no hacen ningún inten­to más por escapar, incluso aunque queden a su disposición opor­tunidades para mejorar su situación. Otros autores proponen que la depresión es causada principalmente por la reducción de la magnitud del reforzamiento positivo. El amor propio bajo es una consecuencia de la incapacidad de los sujetos deprimidos para enfrascarse en conductas de búsqueda de finalidades con éxito , por lo tanto un refuerzo positivo de magnitud baja resultante.
Modelo de Aprendizaje Social: Propone que la depresión está asociada con el siguiente paradigma: baja frecuencia de respuesta al reforzamiento positivo contingente; la baja tasa de respuesta está ocasionada por una falta de habilidades sociales, esta deficiencia provoca que haya poco reforzamiento del medio am­biente. Al mismo tiempo el medio también contribuye a mantener las conductas depresivas, pues la persona deprimida aprende a obtener reforzamiento social en forma de atención y preocupación por sus conductas depresivas verbales.
Los autores asumen que el niño deprimido que se percibe así mismo como rechazado, no querido, no aceptado, tiene un percep­ción distorsionada de la realidad.
En relación a esta teoría han surgido programas de tratamiento que proponen aumentar el nivel de actividad en forma de actividades placenteras y reforzantes y así modificar, aumentar, el paradigma nivel de reforzamiento contingente.
Modelo cognoscitivo: Beck propuso un modelo cognoscitivo, la depresión llamada “triada cognitiva” donde propone que las per­sonas deprimidas tienen un estilo de pensamiento sistemáticamente negativo lo que los lleva a tener una visión negativa de ellos mismos, del mundo y del futuro. Se han encontrado datos empíricos de que cada uno de los elementos de esta triada cognitiva están asociados a la depresión.
Estilo Atribucional: Es un modelo formulado a partir del de Desamparo Aprendido y postula que el estilo atribucional filtra la experiencia de tal manera que provoca los déficits afectivos motivacionales y autoestima asociados con la depresión.
Autocontrol o Autorregulación: Se hipotetiza que las personas deprimidas tienen deficiencias en una o más de estas etapas o fases por lo tanto, la depresión es causa de déficits de autocontrol.
1)Monitoreo selectivo de eventos negativos excluyendo los eventos positivos.
2)Monitoreo selectivo de las consecuencias inmediatas contra las consecuencias a largo plazo del propio comportamiento.
3)Establecimiento de criterios de evaluación muy estrictos.
4)Hacer atribuciones negativas de las responsabilidades de la propia conducta.
5)Utilización insuficiente de autorreforzamiento.
6)Utilización excesiva de autocastigo.

FACTORES PREDISPONENTES DE LA DEPRESION:
1)Genéticos.
2)Biológicos.
3)Deficiencias de apego durante la infancia (abuso o maltrato).
4)Separación de figuras importantes.
5)Pérdidas de figuras importantes por muerte, divorcio o por nacimiento del hermano.
6)Enfermedades crónicas o malformaciones.
7)Padres depresivos.
8)Sobreprotección (no se puede probar así mismo).
9)Experiencias de devaluación y rechazo.
10)T.D.A-H, Trastornos de conducta, Retraso mental, o problemas de aprendizaje graves (más distímia).

CARACTERISTICAS CLINICAS Y CRITERIOS
PARA EL EPISODIO DE DEPRESION MAYOR:
De acuerdo con el DSM-IV son los siguientes:
A) Presencia de 5 o mas de los siguientes síntomas du­rante un periodo de dos semanas, que representan un cambio re­specto a la actividad previa: uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de la capa­cidad para el placer.
1)Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (por ejemplo: se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (Por ejemplo: llanto). NOTA: en los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable.
2)Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás).
3)Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo: un cambio de más del 5% del peso corporal en 1 mes) o pérdida o aumento del apetito casi cada día. NOTA: en niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
4)Insomnio o hipersomnia casi cada día.
5)Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observ­able por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6)Fatiga o pérdida de energía casi cada día.
7)Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) caso cada día ( no los simples autor­reproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8)Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena).
9)Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentati­va de suicidio o un plan específico para suicidarse.
B)Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C)Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D)Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo: una droga, un medicamen­to) o una enfermedad médica (por ejemplo: hipotiroidismo).
E)Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por ejemplo: después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimi­ento psicomotor.
NOTA: En niños pequeños son habituales los trastornos por ansiedad y las fobias. En niños mayores quejas somáticas, agita­ción psicomotora y alucinaciones congruentes con el estado de ánimo. En adolescentes puede aparecer una conducta negativista y antisocial y abuso de alcohol y sustancias, inquietud, mal humor y agresividad.
Por otro lado se pueden presentar dificultades escolares. Siempre hay un grado de deterioro en la actividad social o aca­démica que depende de la severidad del trastorno

SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS:
CARACTERISTICAS DESCRIPTIVAS Y TRASTORNOS MENTALES ASOCIA­DOS:

Los sujetos con un episodio depresivo mayor se presentan a menudo con llanto, irritabilidad, tristeza rumiaciones obsesivas, ansiedad, fobias, preocupación excesiva por la salud física y quejas de dolor (por ejemplo: cefaleas y dolores articulares, abdominales o de otro tipo). Durante un episodio depresivo mayor algunos sujetos presentan crisis de angustia con un patrón que cumple los criterios del trastorno de angustia. En los niños puede presentarse una ansiedad por separación. Algunos sujetos refieren problemas en las relaciones personales, interacciones sociales menos satisfactorias o problemas en la actividad sexual. Pueden presentarse problemas matrimoniales, laborales, escolares o abuso de sustancias o alcohol (sobre todo en adolescentes). La consecuencia más grave de un episodio depresivo mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio consumado. También puede haber una tasa aumentada de muertes por enfermedades médicas. Los episodios depresivos a veces van precedidos de algún estrés psicosocial (por ejemplo: la muerte de un ser querido, la separa­ción matrimonial, el divorcio). El parto puede precipitar un episodio depresivo mayor, en cuyo caso se señala la especifica­ción de inicio en el postparto.
HALLAZGOS DE LABORATORIO:

No se ha identificado hallazgos que sean diagnósticos de un episodio depresivo mayor. No obstante se ha observado que diversos hallazgos de laboratorio son anor­males en grupos de sujetos con depresión mayor. Las anormalidades de laboratorio que se asocian con un episodio depresivo mayor parece que son las mismas tanto si el episodio forma parte de un trastorno depresivo mayor, un trastorno bipolar I o trastorno bipolar II.
Las alteraciones del EEG del sueño pueden demostrarse en un 40-60% de los casos ambulatorios y hasta un 90% en los pacientes ingresados con un episodio depresivo mayor. Los hallazgos poli­somnográficos más frecuentes incluyen:
1)Alteraciones de la continuidad del sueño, como una latencia de sueño prolongada, mayor frecuencia de despertares intermitentes y despertar precoz.
2)Reducción de movimientos oculares lentos (NREM) en los estadios 3 y 4 del sueño (sueño de ondas lentas), con un cambio de la actividad de ondas lentas más allá del primer periodo NREM.
3)Disminución de la latencia de los movimientos oculares rápidos (REM) (por ejemplo: acortamiento de la duración del primer perio­do NREM).
4)Aumento de actividad de la fase REM (por ejemplo: el número de movimientos oculares verdaderos durante el REM).
5)Aumento de la duración del sueño REM al principio de la noche. Algunos datos sugieren que estas anormalidades del sueño a veces persisten tras la remisión clínica o pueden preceder al inicio de un episodio depresivo mayor.

SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA, LA EDAD Y EL SEXO:
La cultura puede influenciar la experiencia y la comunica­ción de los síntomas de la depresión. Si se tienen en cuenta las especificaciones étnicas y culturales que influyen en la presen­tación de un episodio depresivo mayor, se puede reducir su infra­estimación y los errores diagnósticos. Por ejemplo en algunas culturas la depresión se experimenta en gran parte en términos somáticos, más que con tristeza o culpabilidad. La experiencia depresiva puede expresarse por las quejas de “nervios” y cefaleas (en las culturas latina y mediterránea), de debilidad, cansancio o “falta de equilibrio” (en las culturas china y asiática), de problemas en el “corazón” o de estar “acongojado”.
Los síntomas centrales de un episodio depresivo mayor son los mismos para niños y adolescentes, aunque hay datos que sugi­eren que las manifestaciones de los síntomas característicos pueden cambiar con la edad. Algunos síntomas como quejas somáti­cas, irritabilidad y aislamiento social, son especialmente habit­uales en los niños, mientras que el enlentecimiento psicomotor, la hipersomnia y las ideas delirantes son menos frecuentes antes de la pubertad que en la adolescencia o en la edad adulta.
En los niños prepuberales los episodios depresivos mayores se presentan con más frecuencia de forma simultánea con otros tras­tornos mentales (especialmente trastornos de comportamiento perturbador, trastornos por déficits de atención y trastornos de ansiedad) que en solitario. En los adolescentes los episodios depresivos mayores suelen ir asociados a trastornos disociales, trastornos por déficit de atención, trastornos de ansiedad, tras­tornos relacionados con sustancias y trastornos de la conducta alimentaria.
Por otro lado, una proporción importante de mujeres refieren un empeoramiento de los síntomas de episodio depresivo mayor unos días antes de la menstruación. Los estudios realizados indican que los episodios depresivos aparecen con el doble de frecuencia en mujeres que en varones.

DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DEPRESIVO EN NIÑOS:
El diagnóstico en niños es muy difícil por falta de técnicas de evaluación. Los trastornos depresivos generalmente siguen un curso crónico.
1)Depresión mayor: Puede ser un episodio único o recurrente.
2)Distimia: que puede ser primaria (inicio precoz) o secundaria (inicio tardío)
3)Depresión doble: Se da cuando el niño presenta una distimia con un trastorno depresivo mayor superpuesto. La distimia se ha mantenido durante un año por lo menos. Se hacen ambos diagnósti­cos.
4)Depresión mayor en remisión parcial: Cuando después de una depresión mayor quedan síntomas de lo que parece una distimia. Después de una depresión mayor se puede hacer un diagnóstico de distimia solo si ha habido una remisión completa de la depresión mayor durante 6 meses como mínimo.
5)Depresión mayor Crónica: Después de una depresión mayor quedan síntomas depresivos durante dos años.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Un episodio depresivo mayor debe diferenciarse de un “Tras­torno del estado de ánimo debido a enfermedad médica”. El diag­nóstico apropiado es trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica si la alteración del estado de ánimo se consid­era un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica espe­cífica (por ejemplo: esclerosis múltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo). Esto se determina según la historia clínica, los hallazgos de laboratorio o la exploración física.
Un “trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias” se distingue del episodio depresivo mayor por el hecho de una sustancia (una droga, un medicamento o un tóxico) se considera etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo.
En personas ancianas es importante distinguir entre un episodio depresivo mayor en el que existen síntomas cognoscitivos (por ejemplo: desorientación, apatía, dificultades para concen­trarse, pérdida de memoria) y “demencia”.
También hay que distinguir, sobre todo en niños, si se trata de un episodio depresivo mayor (en el que se pueden presentar alucinaciones e ideas delirantes) o una esquizofrenia como tal o un trastorno esquizoafectivo.
La distractibilidad y la baja tolerancia a la frustración pueden darse tanto en un “trastorno por déficit de atención con hiperactividad” como en un episodio depresivo mayor. El clínico debe ser cuidadoso para no sobrediagnosticar episodios depresivos mayores en niños con trastorno por déficit de atención con hiper­actividad, en los que la alteración del estado de ánimo se carac­teriza por irritabilidad más que por tristeza o pérdida de in­terés.
Un episodio depresivo mayor que se presente en respuesta al estrés psicosocial se distinguirá de un “trastorno adaptativo con un estado de ánimo deprimido” por el hecho de que este último no cumple totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor. Tras la pérdida de un ser querido, los síntomas depresivos deben atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor, a no ser que los síntomas persistan durante más de 2 meses o in­cluyan un deterioro funcional importante, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlenteci­miento psicomotor.
También hay que diferenciar y distinguir si se trata de un episodio depresivo mayor o de un trastorno distímico, que es entendida como una neurosis depresiva y es una alteración crónica del estado de ánimo (deprimido o irritable) que se presenta la mayor parte del tiempo y que dura la mayor parte del día a lo largo de un año como mínimo.
Finalmente hay que señalar que los “periodos de tristeza” son aspectos inherentes de la experiencia humana y son fluctuaciones normales del estado de ánimo que no deben diagnosticarse como un episodio depresivo mayor.

CURSO Y PRONOSTICO:
Los síntomas de un episodio depresivo mayor suelen desarro­llarse a lo largo de días o semanas. Antes de que comience un episodio depresivo mayor completo, puede haber un periodo pro­drómico con síntomas ansiosos y síntomas depresivos leves, que pueden durar semanas o meses. La duración de un episodio depresi­vo mayor también es variable. Lo habitual es que un episodio no tratado dure 6 meses o más, independientemente de la edad de inicio. En la mayoría de los casos hay una remisión completa de los síntomas y la actividad retorna al nivel premórbido. En un proporción considerable de casos (quizá el 20-30%) algunos sínto­mas depresivos que son insuficientes para cumplir totalmente con los criterios para un episodio depresivo mayor persisten durante meses o incluso años y se asocian a incapacidad o malestar (en cuyos casos se debe anotar la especificación en remisión parcial). La remisión parcial, después de un episodio depresivo mayor parece ser predictora de un patrón parecido para episodios posteriores. En algunos sujetos (5-10%) se siguen cumpliendo totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor durante 2 o más años (en cuyo caso se debe anotar la especificación crónico).
En cuanto al pronóstico, las estimaciones del grado de recuperación y la probabilidad de que el sujeto se conserve bien dependerán principalmente de la edad del paciente en le momento en que se inicia el problema, el número de crisis previas y la reacción al tratamiento somático y psicosocial. Muchos individuos tienen sólo una crisis depresiva durante toda su vida. La proba­bilidad de recurrencia se incrementa de manera impresionante cuando se inicia una segunda crisis, y sigue aumentando ligera­mente con cada crisis adicional hasta que llega, por último a una meseta estadística.
Desde luego el pronóstico se ve afectado en gran medida por la reacción del individuo al tratamiento inicial y a los regí­menes de sostén con antidepresivos o litio.
Las valoraciones específicas del pronóstico en casos indi­viduales se pueden complicar con cambios en el apoyo psicosocial y de la posición social que ocurren como secuelas predecibles de las crisis depresivas recurrentes. Los pacientes que pierden su trabajo, abandonan la escuela o se divorcian como resultado de su conducta a lo largo de una crisis aguda no experimentan fácilmente restitución de estas pérdidas al remitir su depresión, y por lo tanto, deben enfrentarse a un estrés psicológicos durante los periodos eutímicos. El pronóstico de recuperación es por lo general pobre en los casos en que se observan preocupación suici­da de manera recurrente durante las crisis sucesivas, y en los que hay contenido delirante profundo.

Por último cabe mencionar que los desórdenes afectivos que aparecen en la infancia o adolescencia son recurrentes si no se tratan adecuadamente, y pueden producir complicaciones como:
1) Bajo rendimiento académico.
2) Abuso de sustancias.
3) Deterioro en los patrones psicosociales.
4) Trastornos de conducta.
5) Intentos y conductas suicidas.
El rendimiento escolar invariablemente está afectado por la incapacidad para concentrarse, trabajo lento, falta de interés y motivación, cansancio, preocupaciones, etc.
Durante los episodios depresivos la relación con padres y amigos son anormales. Todo lo anterior cambia al recuperarse del episodio.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESION MAYOR:
A)TRATAMIENTO BIOMEDICO:

Está indicado efectuar una prueba con medicación antidepresiva en la mayor parte de los sujetos que sufren depresión mayor, en particular si hay rasgos de melanco­lía. Algunos clínicos prefieren retrasar esta prueba hasta que se valora la reacción del paciente a un ciclo de psicoterapia breve. Algunos individuos víctimas de depresión mayor reaccionan de manera favorable a la psicoterapia nada más, aunque en la mayor parte de los estudios controlados es ha demostrado que la psicot­erapia no controla los síntomas agudos. La sabiduría de este retraso dependerá de la valoración de la gravedad y el riesgo estimado de prolongar la morbilidad.
El fármaco de primera elección suele ser un agente tricíclico o tetracíclico, aunque los agentes nuevos no parecen ser más eficaces que los que llevan ya más tiempo empleándose. La selección del fármaco debe basarse sobre el estado médico general del paciente, los efectos colaterales del fármaco y los antece­dentes personales o familiares de reacción terapéutica a un agente específico. Cerca del 70% de los pacientes con depresión mayor reaccionan favorablemente a la medicación antidepresiva. En la mayor parte de los casos la reacción pobre se debe a la inca­pacidad del paciente para tomar la medicación como se le pres­cribió o a la posología insuficiente. Es de utilidad en los casos en los que no hay reacción al medicamento, medir la concentración plasmática del fármaco, incluso aunque los pacientes estén recibiendo las dosis máximas.
Suele observarse un beneficio terapéutico claro en 10 a 14 días después de haberse iniciado el tratamiento, aunque no son raras las reacciones más tempranas y más tardías. En general se observan signos de mejoría (aumento del apetito, mejoría del sueño y el afecto, menor agitación, aumento de la actividad con una finalidad) antes que ocurra mejoría subjetiva. Deberá pen­sarse en un fármaco de clase diferentes para los pacientes cuyos síntomas no mejoran después de seis semanas de medicación con concentraciones sanguíneas suficientes.
De manera alternativa podrían añadirse otros fármacos como liotironina, litio, triptófano, inhibidores de la MAO (isocarbox­acida, fenelcina, tranilciprimina) que pueden ser fármacos de primera elección para sujetos que manifiestan ansiedad prominente acompañada de depresión, o que se quejan específicamente de fatiga, hipersomnio y aumento de peso más que de pérdida de peso.
Aunque el litio no tiene un efectos antidepresivo tan específico como los agentes antidepresivos más tradicionales, puede ser el fármaco que ayude mejor a los pacientes que tienen periodicidad clara de las recurrencias depresivas, y es un agente profiláctico más adecuado que los agentes tricíclicos tradicionales.
No está claro el periodo de sostén en que deben adminis­trarse los medicamentos una vez que ha desaparecido los síntomas, pero, en general se requiere un periodo de 4 a 6 meses de medica­ción antidepresiva en dosis decrecientes o para prevenir las recaídas.
B)TRATAMIENTO PSICOSOCIAL:

En la depresión está indicada a menudo la psicot­erapia para la depresión mayor, sobre todo para mejorar el funci­onamiento social después de la remisión de los síntomas agudos. La investigación actual propone que la combinación de un tratami­ento médico con un tratamiento psicosocial es la más eficaz. Se han empleado muchos criterios psicoterapéuticos, pero las modali­dades que se orientan sobre el funcionamiento interpersonal y las deformaciones cognitivas del paciente deprimido parecen ser más productivas.
La terapéutica de introspección se vuelve difícil a causa de la tendencia del paciente deprimido a interpretar las sugerencias terapéuticas como críticas. A menudo el tratamiento cognoscitivo es de naturaleza didáctica, y puede incluir con provecho tareas para la casa, en las cuales se pide al paciente que examine y pruebe de manera crítica sus exposiciones erróneas derivadas de la experiencia depresiva.
Por último cabe mencionar que en la planeación del tratami­ento no debe despreciarse la participación de familiares (sobre todo de padres o hermanos si el paciente deprimido es un niño). Esto puede tomar diversas formas, incluso educación sobre la enfermedad, apoyo emocional y consideración de aspectos interpersonales.

Por la Psic. Sofia Mann de Dayán
Maestra en Psicología Clínica y Psicoterapia