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El Neonato con Irritabilidad al Comer

El Neonato con Irritabilidad al Comer

Irritabilidad del Neonato

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que es neonato

La definición de un neonato es un bebé que tiene menos de 1 mes de vida desde su nacimiento ya sea por la vía vaginal (parto) o abdominal (cesárea).

No siempre que el neonato se irrite hay una causa neurológica.

Es muy frecuente que un recién nacido o neonato se irrite al colocarlo frente a su madre para amamantarlo; esa es una razón frecuente para que sea retirado de ella y lo alimenten con biberón. Esta situación agota mucho a la madre y le quita mucho tiempo a la enfermera en el hospital.

Es muy importante saber cuales son las Causas de La Irritabilidad.

Los bebés que nacen a tiempo, es decir, cuando esta programado de acuerdo al tiempo de embarazo, aquellos que nacen por parto natural, van a presentar un comportamiento normal entre las tomas. Ese neonato no va a tener una irritabilidad cerebral ni síntomas de haber presentado alguna lesión al nacer. Sin embargo, cuando la madre acerca el pecho para amamantarlo, llora cuando tiene contacto con el pezón y rechaza la succión o en el mejor de los casos, succiona durante unos segundos y se retira llorando y luchando por extraer algunas gotas de leche.

neonato, irritabilidad, comerLlega a gruñir a la mama, enojado e incluso la muerde con coraje, haciendo que la madre lo retire por el dolor, acto que molesta mas al neonato.  Mientras mas nerviosa y ansiosa esté la madre, el neonato se comportará peor, contrario, mientras mas tranquila esté la madre, mas rápido se tranquilizará.

Esta situación se convierte en una lactancia desagradable tanto para el neonato como para la madre, se convierte en una pelea constante al comer; la enfermera en su afán que succione de la madre, le sostiene la cabeza empujándola hacia el pezón y le sostiene los brazos, lo que lo molesta e irrita peor. El sabe donde se encuentra el pecho. Si lo tratan con rudeza se pondrá mas irritable, al igual que le cuesta trabajo succionar leche de la madre o si se siente acalorado o al alimentarlo en un horario rígido.

Cuando el niño se encuentra muy irritable, es probable que la madre no produzca suficiente leche y se confirma cuando el incremento del peso no es el esperado. No debemos de quedarnos únicamente con esa postura ya que es posible que el bebé esté irritable debido a otras causas como por ejemplo; no puede respirar porque su nariz se le hunde en la mama o porque su labio superior levantado le obstruye las narinas.

Cuando el niño está irritable, debemos descartar la posibilidad de obstrucción nasal por las cuestiones del párrafo anterior, debemos realizar ajustes en los horarios de alimentación, permitiendo que coma de acuerdo a su horario propio y no el establecido en horarios rígidos; también es recomendable que la madre esté cerca de él el mayor tiempo posible, permitiendo la adaptación.

neonato, irritabilidad, comerUna vez que el bebé va a ser alimentado al seno materno, es importante que esté en un cuarto tranquilo y no haya interrupciones en su alimentación; su trato sea delicado, sea colocado frente al seno materno ya cercarlo al pezón en forma suave y sin forzarlo.   Todo debe hacerse con paciencia y delicadeza. El binomio hijo-madre debe de establecerse, debe permitirle que chupe el seno y se tome su tiempo para amamantarse. La lactancia puede durar hasta una hora aunque solamente una pequeña parte haya sido efectiva en la lactancia.

Se debe de saber que la irritabilidad del neonato al comer es un momento pasajero y se llevando acabo estas medidas en unos cuantos días se resolverá con paciencia y tolerancia.




Acidos Grasos Omega 3 y 6

acidos grasos, omega, omega 3, omega 6Acidos Grasos Omega 3 y 6: ¿Moda o Utilidad?

Los ácidos grasos omega 3 (ácido linoléicos) son esenciales debido a que nuestro organismo NO puede producirlos, por lo que deben obtenerse a través de los alimentos.
¿Para qué sirven?
El organismo necesita el ácido graso omega-3 trabajar correctamente. Entre sus principales funciones están:
·                     El funcionamiento de las neuronas y las transmisiones químicas.(son un componente clave en el desarrollo y funcionamiento correcto del cerebro).
·                     La correcta formación de la retina.
·                     La formación de las membranas celulares.
·                     La formación de las hormonas.
·                     El correcto funcionamiento del sistema inmunológico.
A través del tiempo, se ha demostrado que el consumo de grandes cantidades de omega 3:
Presenta beneficios sobre el cerebro:
            Aumenta el rendimiento escolar, mejorando los trastornos de aprendizaje como el Trastorno por déficit de atención

¿Qué son y para qué sirven los ácidos grasos EPA y DHA?

Existen 2 tipos de Ácidos Grasos Omega-3  Omega-3: EPA y DHA están presentes en todas las células de nuestro cuerpo y especialmente en nuestro sistema nervioso.
·         El EPA es un ácido graso Omega-3, participa en el buen funcionamiento y buena comunicación de las células (sinapsis). También favorecen la circulación cerebral.
·         El DHA es también un ácido graso del tipo Omega-3 pero con una función más estructural y por ello es muy importante durante los primeros meses del embarazo ya que es cuando se forma el sistema nervioso del feto.
·         Es decir; DHA se encarga de la estructura cerebral y EPA se ocupa del buen funcionamiento cerebral
·         El EPA es precursor del DHA, por eso es importante que se tomen juntos a fin de buscar una mayor eficacia.
·

¿Qué efecto tiene sobre el Trastorno por déficit de Atención nuestra dieta?

Hoy en día por desgracia nuestra dieta suele ser muy desequilibrada y con alimentos muy refinados; por ello la falta de ácidos grasos, tanto de Omega-3 como de Omega-6 puede ser responsable de:
·         Aumento de trastornos mentales infantiles y de adultos como
o   Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
o   Dislexia (dificultades específicas en la lectura)
o   Agresividad,
o   Etc.
·         Disminuye los efectos de la depresión
·         Aumenta el tiempo de coagulación, lo que reduce en forma importante la incidencia de enfermedades del corazón, como en los japoneses y esquimales.
Precaución ¡¡¡
Debemos tener mucho cuidado al ingerir aceites de pescado como el atun enlatado ya que existe un alto riesgo de consumir cantidades peligrosas de metales pesados como las dioxinas y el mercurio.
¿Qué hay de los ácidos grasos Omega-6?
Los ácidos grasos Omega-6, también son esenciales en los humanos. En la actualidad tendemos a consumir grandes cantidades debido a la vida moderna que nos ha obligado a ingerir alimentos de preparación rápida.
La ingesta de Omega-3 y 6 debe de conservar un equilibrio manteniendo una proporción entre ellos que va de 1:1.
Actualmente las dietas se encuentran desbalanceadas, incluso encontrando una despropirción que va Omega-6:Omega 3 hasta 30:1
¿Donde encontramos a los Acidos grasos Omega 3?
o   Los ácidos grasos Omega 3 Se encuentra en los peces de agua fría, como el Salmón.
o   Los pescados azules como la sardina tienen una proporción de 1:7 entre omega-6 y omega-3.
o    Aceites de Linaza
o    Vegetales:
o   Verdolaga
o   Lechuga .
o   Soja. ( Semilla)
o   Espinacas
o   Fresas
o   Pepino
o   Coles de Bruselas
o   Coles
o   Piñas
o    Almendras
o    Nueces
Suplementos Vitamínicos
¿En qué otras enfermedades tienen efecto?
Los acidos grasos Omega 3 se han utilizado en enfermedades como:
o   La diabetes mellitus tipo 2 reduciendo los triglicéridos y el colesterol
o   La enfermedad de Crohn
o   Enfermedades cardiovasculares
o   Trastorno bipolar mejorando los síntomas depresivos.
o   Prevención de la demencia por su efecto protectorhttps://cerebrito.com



Café: Te invito a tomar una taza conmigo

café, cerebro, cafeinaCafé: Efectos de la Cafeína sobre el Cerebro

¿Son ciertos los rumores que escuchamos por ahí acerca de la Cafeína?

México es un país productor de café y como tal, los mexicanos somos de los que menos consumimos el café. La razón por la cual no consumimos el grano de café es debido a que existen una serie de mitos los cuales indican que no es una bebida buena para la salud, sin embargo, con estudios serios se ha demostrado que es una falacia.

La cafeína es un estimulante del sistema nervioso central o cerebro que, si se ingiere en cierta cantidad puede aumentar el estado de alerta y reducir la fatiga.

La cantidad de cafeína en una tasa de café varía mucho ya que dependerá del origen delo grano y de la composición de la mezcla de los granos, su método de preparación y de la cantidad de café que se haya utilizado para prepararlo.

El café soluble o instantáneo contiene menor cantidad de cafeína que el café tostado o molido. Los cafés de la calidad robusta tienen alrededor del doble de cafeína que el grano de café arábigo.

En diversos estudios realizados en la universidad de Barcelona, publicados en la revista Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry; el consumo de un café espresso puede aumentar el nivel de energía en tan solo 10 minutos de haberlo ingerido, sobre todo en los varones; y la cafeína empieza a circular por la sangre en tan solo escasos minutos logrando su mayor efecto a los 45 minutos de haberse ingerido.

En aquellas personas que tienen contraindicado la ingesta de café se pueden beneficiar  con el café descafeinado.

También se han observado los efectos favorables del café en niños durante su proceso de aprendizaje ya que aumenta su atención y en países como Brasil, está aprobado el consumo de café con leche en los desayunos escolares de los menores de edad.

 

Una Taza de Café

Beneficios de la cafeína Sobre el Cerebro:

  • Está comprobado que la cafeína sobre el sistema nervioso central:
  • Mejora la cocnentración
  • Retarda la fatiga
  • Ayuda a agilizar el aprendizaje de tareas específicas
  • Reduce el estrés, irritabilidad y depresión.
  • Reduce el dolor de cabeza

 

 

Una Taza de Café

Beneficios de la cafeína sobre el cuerpo

  • Al consumir café puede reducir el riesgo de adquirir:
  • Diabetes Mellitus tipo II
  • Cáncer de hígado y esófago
  • Enfermedad de Alzheimer
  • Cálculos (piedras)  renales
  • Ataques de asma
  • Reducción del riesgo de Infartos

 

El café no contiene calorías, por lo que al consumir el café usted no va a engordar y además las grasas van a ser mejor aprovechadas gracias al consumo frecuente de la cafeína contenida en su taza de café recién preparado ¡ hummmm!

café, cerebro, cafeinaLas personas que consumen más de 4 tazas de café al día, pueden tener una reducción de hasta un 15% en el riesgo de contraer infartos y de un 30 a un 40% los tumores de hígado y esófago.

El consumo de café, en especial el expreso, supera en 3 veces las propiedades antioxidantes del vino tinto y el té verde.

El café favorece la hidratación del cuerpo si se consume antes de realizar ejercicio moderado.

La cafeína no solamente la vamos a encontrar en una taza de café, también se encuentra en el té; éste contiene mayor cantidad de cafeína que el café por peso; sin embargo, se utiliza menor cantidad de hiervas para preparar una taza de té. La concentración de cafeína en una taza de té es menor a 60 miligramos, aunque una taza concentrada de té puede contener mayor cantidad de cafeína que una taza aguada de café.

Las bebidas que contienen chocolate y cacao nos aportan de 4 a 5 miligramos de cafeína por cada taza.

También, muchas bebidas que contienen cola, como la coca-cola, pepsi-cola,  contienen cafeína. En 12 Onzas puede haber de 30 a 60 miligramos de cafeína.

Hay ciertos medicamentos también contienen cantidades variables de cafeína, ya que se utilizan para el remedio del dolor de cabeza y para controlar el apetito, las gripas y el asma.

En México, el Instituto de Salud Pública, recomienda una ingesta diaria de cafeína de hasta 400 miligramos lo que equivale a 4 tazas de café al día.

Si se consumen cantidades grandes de café, los efectos de la cafeina puede ser el causante de inquietud.

En aquellos restaurantes en que el cafe una vez preparado se mantiene caliente más de 15 minutos en una cafetera, las personas van a experimentar los efectos adversos de la cafeína, que son irritabilidad, alteración del sueño; mismos que NO se presentan en aquellas que consumen un café recién molido y preparado, ya que vamos a consumir pequeñas cantidades de cafeína. La cafeína se libera al calentar el café durante un lapso mayor a 15 minutos.

En el mundo hasta el día en que se escribió éste artículo, las cafeterías con más sucursales en el mundo son las de Starbucks©.

 

Consumo de Cafeína

La cafeína se consume en cantidades menores a 300 miligramos al día, lo que equivale a:

  • 3 a 4 tazas de café tostado y molido
  • 5 tazas de café soluble o instantáneo
  • 5 tazas de té
  • 6 raciones de algunas bebidas de cola
  • 10 pastillas de algunos analgésicos

 

 

 

La ingesta de cafeína se clasifica de la siguiente manera:

  • Comsumidores menores:  Menos de 200 miligramos diarios de cafeína
  • Comsumidores moderados:  200 a 400 miligramos diarios de cafeína
  • Comsumidores Mayores:  Mas de 400 miligramos diarios de cafeína




Disminución del Apetito en los Niños

APETITO AUMENTADO O DISMINUIDO?

Normalmente entre 1 y 5 años de edad, disminuye el apetito en los niños. Esto se aprecia porque aparentemente, para los padres, no comen lo suficiente, habitualmente refieren no tener hambre, pero su nivel de energía sigue siendo normal y su crecimiento es adecuado. Esto es debido a que los niños en el primer año de la vida triplican su peso y aumentan su talla en un 50% del nacimiento. A partir del primer año de la vida, el crecimiento de los niños va a ser significativamente menor lo que le ocasiona que haya una disminución en el apetito; el incremento de peso es de 1.800 a 2.300 Kg. cada año, durante ésta época, es normal que un niño no aumente de peso por periodos hasta de 3 o 4 meses.
De manera fisiológica (normal), su crecimiento es menos rápido que anteriormente, por lo que necesitan menos calorías y por consiguiente refieren menos apetito. (Esto se llama anorexia fisiológica). Los niños poseen un centro del apetito, localizado en el cerebro, por lo que comen la cantidad suficiente para cubrir sus necesidades de crecimiento y energía

Muchos padres tratan de obligar a sus hijos a comer más de lo que necesitan, temiendo que la falta de apetito afecte su salud o nutrición, sin embargo esto no es cierto y la alimentación forzada es contraproducente ya que disminuye más el apetito en los niños.
¿Qué debemos hacer para ayudarle al niño a recuperar su apetito deje que su hijo decida cuánto va a comer?

pobre apetito

 

• Una vez que usted deja que su hijo decida cuánto va a comer, en el transcurso de 2 a 4 semanas, desaparecerá el aspecto desagradable del horario de la comida.Confíe en el centro de control del apetito de su hijo.
• Deben haber horarios de comidas y respetarse, así como también debe respetarse el lugar destinado para realizar los alimentos.
• La comida, debe ser igual para toda la familia y no preparar platillos especiales para cada miembro.
• Se deben dar a conocer todos los alimentos a los niños, independientemente de que les gusten o no a los padres, pero igualmente se deben respetar los gustos de los niños, dentro de lo razonable.
• Debemos saber que el apetito en los niños es variable y en algunas comidas o en algunos días sienten más hambre que en otros.

¿Porque otras razones no comen los niños?
Porque en ocasiones comen muchos bocadillos durante el día y no llegan a tener realmente hambre y los padres erróneamente creemos que les ha bajado su apetito.
Permita que el niño omita una o dos comidas si quiere hacerlo, y luego verá que su apetito volverá.Omitir una comida no le hará daño.

No alimente usted a su hijo si él puede hacerlo por sí solo.

La leche contiene tantas calorías como la mayoría de los alimentos sólidos. Tomar demasiada leche puede llenar a los niños y disminuir su apetito.
Limite la cantidad de leche a menos de 480 ml (16 onzas) al día.

Sirva porciones pequeñas de alimento (más pequeñas de la que usted piensa que su hijo puede comer)
El apetito de un niño disminuye si se le sirve más comida de la que puede comer. Si usted le sirve a su hijo una cantidad pequeña en un plato grande, es más probable que la coma toda y se sienta orgulloso de sí mismo. Si le parece que el niño quiere más, espere a que se lo pida.Evite servirle alimentos que decididamente no le gustan (por ejemplo, algunas verduras).

Haga que las horas de las comidas sean agradables
Haga que sus hijos participen en la conversación. Evite que las horas de las comidas se conviertan en horas de crítica o de discusiones desagradables y eso cause una disminución transitoria del apetito.

Deje que el centro de control del apetito del niño regule la cantidad de alimento que toma. Además, no elogie a su hijo por comer mucho. Los niños deben comer para su propia satisfacción.
No hable en presencia de su hijo acerca de lo poco que él come.
Errores comunes

Los padres que se preocupan porque su hijo no come lo suficiente podrían iniciar algunas costumbres absurdas en la alimentación. Algunos despiertan al niño por la noche para alimentarlo. Otros le ofrecen al niño bocadillos a intervalos de 15 a 20 minutos durante todo el día.

Algunos padres obligan a su hijo a quedarse sentado en su silla alta durante períodos prolongados después que la comida ha terminado. El error más común es tomar la cuchara o el tenedor de un niño y tratar, de varios modos, de meterle la comida en la boca.
Los horarios de alimentación no deben ser utilizados para regañar o discutir en forma violenta y se deben evitar actividades que distraigan, por ejemplo ver televisión, jugar o hacer tarea.
En términos generales, no es necesario dar medicamentos o “remedios” para abrir el apetito, ya que generalmente son desagradables para los niños y entendiendo la razón por la que disminuye el apetito no hay razón para darlos.

Cómo prevenir la falta de apetito.
• La forma principal de evitar los conflictos acerca de la alimentación es enseñarle a su hijo a que coma por sí mismo a una edad tan temprana como sea posible. Usted puede esperar a que su bebé le indique cuándo está listo para comer (inclinándose hacia adelante, por ejemplo) y dejar que él mismo regule el ritmo (por ejemplo, dando vuelta la cabeza).
• No ponga comida en la boca de un niño sólo porque inadvertidamente la ha abierto. No insista en que su hijo vacíe el biberón o deje el plato limpio. Cuando el niño tenga de 6 a 8 meses de edad, empiece a servirle alimentos que pueda tomar con las manos. Para cuando tenga 12 meses, su hijo empezará a utilizar una cuchara y para los 15 meses de edad debería poder alimentarse por sí mismo sin ninguna ayuda.

¿Qué debemos vigilar?
• Durante las revisiones periódicas con su pediatra, se sigue el crecimiento físico, vigilando que no haya disminución de peso y que no haya síntomas asociados a enfermedad, como diarrea, fiebre, etc.
• Existen curvas de crecimiento que nos indican la progresión y normalidad del incremento de peso y talla de cada niño, según los valores promedios para la edad y según la constitución propia y heredada de cada niño.
• Recuerde que los hábitos alimenticios que enseñemos a nuestros hijos desde la infancia, son los que mantendrán posteriormente y les ayudarán y perjudicarán para su desarrollo y crecimiento durante la adolescencia y posteriormente la edad adulta.
• La responsabilidad de los padres es ofrecer la variedad presentación adecuada de los alimentos, así como la educación de la alimentación (higiene, presentación, lugar, etc.), y la responsabilidad de los hijos es decidir cuándo van a comer.

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Trastornos de la Alimentación: Bulimia Nerviosa o Nervosa

Bulimia

Por la Psic. Sofia Mann de Dayán
Maestra en Psicología Clínica y Psicoterapia

 

bulimia, Trastornos de la Alimentación, bulimicoLa Bulimia Nerviosa es un trastorno de la alimentación, cercanamente asociado a la anorexia nerviosa, que también afecta sobre todo a mujeres adolescentes o en edad adulta joven es la Bulimia Nerviosa, el cual se caracteriza por episodios recurrentes de voracidad o “atracones”, que son seguidos por conductas compensatorias inapropiadas.

El Manual de Estadística Diagnóstica en su IV edición (DSM-IV) especifica los criterios para el diagnóstico de bulimia nerviosa que son los siguientes:

1) La presencia de atracones recurrentes; siendo que un atracón se caracteriza por la ingesta excesiva de alimento en un corto periodo de tiempo (por lo general menor a 2 horas) acompañado de un sentimiento de pérdida de control sobre la ingesta de alimento (por ejemplo: la sensación de no poder parar de comer o no poder parar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

Los atracones no tienen por qué producirse en un solo lugar (la persona puede comenzar su ingesta en un restaurante y terminarla en su casa). A pesar de que el tipo de comida que se consume en estos atracones puede ser variada, generalmente se trata de alimentos dulces y de alto contenido calórico. Son comidas fáciles de masticar. Generalmente,  tiene una ingesta sin control se da a escondidas o de la manera más disimulada posible. Los episodios pueden o no haberse planeado con anterioridad y se caracterizan por una rápida ingesta del alimento. (Casper, 1980)
Algunas factores en la Bulimia que precipitan o inducen al atracón podrían ser: los estados de ánimo disfóricos, situaciones de estrés, el hambre intensa secundaria a una dieta rigurosa o sentimientos hacia el peso, la silueta y los alimentos (Herzog, 1982).
Cabe mencionar que, en contraste con los pacientes anorexicos, los pacientes bulimicos llegan a disfrutar del hecho de comer en exceso, disfrutan su apetito y el pensar en qué es lo que comerán cuando lleguen a su casa o a algún lugar donde sea accesible la obtención de comida. Sin embargo esto no deja de causarles un temor irremediable hacia la comida y hacia desarrollar obesidad (Mintz, 1985).

bulimia, Trastornos de la Alimentación, bulimico2) Conductas compensatorias inapropiadas de manera repetida, que tienen el fin de no ganar peso, como son: provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno o dietas severas y ejercicio en exceso.

 

El método más habitual en la Bulimia es el vómito inducido, el cual es empleado por 80-90% de las personas con este padecimiento. Los efectos inmediatos de provocarse el vómito son la desaparición del malestar físico y la disminución del miedo a ganar peso. En algunos casos el vómito será el verdadero objetivo del paciente (esto dependiendo de las necesidades y causas intrínsecas y a veces inconscientes de las pacientes para desarrollar tal patología)
3) Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, por lo general, al menos dos veces a la semana durante un periodo de tres meses.
4) La autoevaluación está exageradamente influenciada por el peso y la silueta corporales.

Las pacientes con bulimia, llamadas bulímicas, se encuentran abrumadas por la vergüenza, autodesdén y desprecio que sienten hacia su persona y hacia sus malos hábitos alimenticios.
Este tipo de pacientes con bulimia, se percatan de sus malos hábitos alimenticios, aunque por otro lado también son conscientes de su incapacidad de dejar de comer durante el periodo de atracón, incluso cuando ya se sientan saciadas. Las pacientes con Bulimia, se preocupan mucho por su aspecto fisico y temen volverse gordas, lo que genera problemas de alimentacion. Puede estar alterada su adaptación sexual, y su conducta variará entre promiscuidad y restricción de la actividad sexual. Este trastorno se acompaña también de otros diversos síntomas relacionados con un pobre control de impulsos, como alcoholismo, abuso de sustancias, robos menores, automutilación y gestos e intentos de suicidio. La mayor parte de las pacientes experimentan fluctuación del peso y éste varía típicamente entre un poco bajo o un poco alto. Otros síntomas que acompañan a la bulimia son edemas de manos y pies, dolor de garganta, caries dentales, dolor abdominal, sensación de plenitud y fatiga. Son comunes las anormalidades menstruales pero la amenorrea no suele durar mucho (Casper, 1980).

En el periodo de la Bulimia, que sigue a la comida en exceso, la mayoría de los bulímicos sienten disgusto y enojo por su falta de autocontrol, culpabilidad por haber comido alimentos “prohibidos” que violan sus estrictos e irreales estándares alimenticios y depresión por su incapacidad de dejar de comer en exceso. Estos sentimientos tan negativos y distónicos, sirven para la purga, que deshace el acto de haber comido; sin embargo, cabe mencionar que en muchos casos la purga no logra atenuar estos sentimientos negativos y de esta manera el malestar se hace más evidente, creando en los pacientes un círculo vicioso de pensamientos (Herzog, 1982).
Mucho se ha relacionado en la Bulimia, con una estructura de la personalidad limítrofe o fronteriza, en donde el poco control de impulsos, el constante sentimiento de vacío, las relaciones interpersonales inestables y de suma dependencia y la inestabilidad emocional lleva a los pacientes a periodos de atracón que los haga sentirse en relación con personas cercanas y sobretodo con figuras parentales primitivas (como si la ingesta de alimentos representara la incorporación del objeto al propio cuerpo). Por otra parte las conductas purgativas representan el deseo contrario de poder independizarse y ser seres autónomos y separados de la madre. Estos pacientes no son capaces de expresar sus deseos, miedos y fantasías por medio de lo verbal por lo que tienden a la actuación de sus deseos más inconscientes y un tipo de esta actuación es la ingesta voraz para después tener un periodo de purga que lo libere de la culpa y enojo que sienten posteriormente (Gunderson, 1984).
No se sabe la causa de la bulimia. La naturaleza incontrolada en crisis de la conducta alimenticia ha hecho que algunos investigadores infieran que la bulimia pueda ser una variante de las crisis parciales complejas (epilepsia del lóbulo temporal); sin embargo las pocas anomalías que presentan estas pacientes en el electroencefalograma, deduce lo contrario.
Por su parte Herzog (1982), propone una teorización específica acerca de la infancia de este tipo de pacientes, en la que estos mismos solían mostrarse excesivamente dependientes de sus madres. Estas por su parte mostraban un alto grado de ansiedad y se relacionaban con sus hijos de forma sobreprotectora, colmándolos de cuidados y alimentos por encima de sus necesidades. Las connotaciones simbólicas del alimento como equivalente del amor parecen estar en la base de este trastorno, cuyos problemas principales estriban, en cierta medida, en los sentimientos de depresión y de culpa que suceden a los episodios de atracones, pues el sujeto no ha podido controlarse.
Las teorías psicoanalíticas insisten en la naturaleza simbólica de los atracones como manifestaciones de los deseos inconscientes sexuales o agresivos. Por lo que el autodesprecio y los vómitos autoinducidos después de los atracones podrían representar autocastigo inducido por los remordimientos a causa de las transgresiones fantasiosas. (Casper, 1980). Actualmente los teóricos del self plantean que los trastornos alimenticios se crean debido a una falla crónica en la interacción entre la niña en crecimiento y el medio que la rodea. “las demandas narcisistas de la niña no pueden ser atendidas empáticamente por un objeto cuyo equilibrio narcisistico está de alguna manera perturbado” (Sands, 1991; citado en Juárez, 1997). De esta manera el alimento se convierte en el sustituto de las carencias del objeto en su relación con el self.
Muchos autores concuerdan con la idea de una falla a nivel de simbolización. Los pacientes bulimicos son incapaces de expresar y comunicar afectos y sentimientos propios por lo que sustituyen esta falla creando síntomas alimenticios que manifiesten su conflicto relacional con las figuras parentales. (Shneider, 1991).
Con respecto a esto, Herzog, (1982), hace mención del ciclo atracón – vómito que puede representar una aceptación ritual, seguida por rechazo de objetos amados simbólicos. Por lo tanto la bulimia quizá representa un intento por controlar el ambiente externo. Este tipo de pacientes suelen tener poco amor propio y quizá los vómitos o demás conductas compensatorias representen una purga simbólica de los malos aspectos del yo. Los pacientes bulímicos a menudo tienen relaciones objetales alteradas que se recapitulan en sus conductas alimenticias.
Con respecto a esto Shneider en su artículo “Gender Identity Issues in Male Bulimia Nervosa” (1991) menciona que no se da de manera igual en los hombres como en las mujeres, y que la causa principal en los hombres va más allá de la falla en cuanto a la relación objetal con la madre, sino que se refiere a las consecuencias de dicha falla en tal relación. Las mujeres bulimicas presentan los atracones como forma de dar sentido a la relación con su madre y de sentirse en cierta forma integradas en su imagen femenina, mientras que las conductas purgativas posteriores a dichos atracones son un deseo de independencia y autonomía, además de representar un control y una agresión hacia la figura materna.
En los casos de hombres bulimicos las cosas ocurren de diferente manera. En etapas preedípicas el varón muestra una identificación con la madre debido a la simbiosis que vive con ella, sin embargo, gracias a la figura paterna logra desidentificarse de esta imagen de la madre y re identificarse con una figura masculina. Sin embargo cuando esta figura masculina está ausente o es percibida como amenazadora o punitiva (en los casos de padres abusadores), hay una falla en esta identificación con lo masculino, provocando así una falla en la identidad genérica del sujeto. Los varones bulimicos presentan este trastorno como una manifestación de sus problemas de identidad de género. Es por esto que muchos autores insisten en la idea de que los hombres bulimicos son homosexuales, sin embargo éstos pueden o no serlo, la principal falla de los mismos es esta falta de identidad con el género masculino que los hace reaccionar y actuar sus deseos e impulsos por medio de la comida.

EVOLUCIÓN NATURAL DE LA BULIMIA

De manera más frecuente la bulimia se inicia en la adolescencia o en el principio de la edad adulta en sujetos que tratan conscientemente de mantenerse delgados. La iniciación al mismo suele ocurrir después de cambios de la situación de vida, como dejar el hogar, iniciar la universidad, cambiar de trabajo o participar en una nueva relación (Casper, 1980).
La evolución suele ser crónica y los pacientes suelen enfrascarse años en esta conducta antes de pedir o acudir a tratamiento. La cronicidad del trastorno depende de cada persona y de su respuesta al tratamiento. Muchos casos informan experimentar periodos de mejoría relativa y otros periodos de empeoramiento. La evolución natural de la bulimia se puede ver afectada en quienes se inducen los vómitos por el mecanismo que emplean (Casper, 1980).

 

TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA

Se han propuesto varias técnicas cognoscitivas y conductuales para el tratamiento de este trastorno. La mayoría de los clínicos se concentran en la interrupción del ciclo de comer en exceso y purgarse ya sea por medio del automonitoreo de estas conductas (métodos conductuales), entrenamiento de relajación, identificación y modificación de distorsiones cognoscitivas y la alteración del entorno según sea necesario. También se utilizan sustancias antidepresivas como tratamiento que evita los atracones, sin embargo tienden a ocurrir frecuentemente recaídas cuando se dejan de tomar estos medicamentos (Herzog, 1982).
Por su parte la autora Silvia Wainsztein en 1996 propone la visión multidimensional de este trastorno para el ofrecimiento de un mejor tratamiento posible para la bulimia y la anorexia nerviosa en donde se niega a ver estos trastornos alimenticios como entidades patológicas independientes, por lo que las sitúa en un contexto, situación y época específica para cada paciente. En la adolescencia los sujetos tienden a tener ciertos ídolos que transmiten una forma de ser definida y específica. La desestructuración imaginaria que implica el periodo de la pubertad y la adolescencia representa un campo propicio para “embanderar” estos ídolos que los permite pertenecer al grupo de sus semejantes.
Las fantasías comunes de las adolescentes se despliegan alrededor del pánico a ser “gordas”. Esta autora propone que la bulimia nerviosa se presenta como la respuesta disponible que la pulsión de muerte desencadena en el sujeto.

El ello que ordena gozar, transforma la demanda en un mandato. Es allí donde se presenta el impulso primitivo de agresión o muerte. El trastorno bulimico es presentado como desencadenante de la depresión por un duelo que no termina de producirse. El duelo se refiere a la pérdida de la infancia, que ahora, en esta etapa, se hace más manifiesta y amenazante para el sujeto.
Una de las principales dificultades en el tratamiento de estos pacientes es la instauración de la transferencia. En general son traídos por los padres, o derivados por otros, debido a la angustia que despierta por su consecuente riesgo de vida y por la activación de un duelo sin resolver. Los pacientes mismos no parecen preocuparse, por lo que no tratan de establecer relación alguna con el terapeuta, casi no hablan y si lo hacen es de manera impulsiva y poco controlada, se muestran ansiosas y en ocasiones deprimidas. El sentimiento que tiene el analista es que para ellos no hay razón de saber, por lo que no hay necesidad de hablar. Solo hay actuación y un intento feroz por conservar la identidad del ser bulímica y de un saberlo todo acerca de ello. La información que poseen acerca de su enfermedad y que sostienen como un saber científico, las hace pretender un saber que recubra la falta fundamental que hay de inadecuación entre sujeto y objeto. Los pacientes viven sus relaciones objetales como fallas inevitables por lo que es muy difícil para ellos entablar una relación igual con un terapeuta al que transfieren esta falla.
Una vez comprendida esta situación y la complejidad de la misma, el terapeuta deberá lograr la transferencia por parte del paciente de estas “fallas” para así elaborarlas y regresarlas al paciente de la forma menos amenazante que le sea posible.
Personalmente creo que esta propuesta es buena, en el momento en que el paciente sea regresado a la posibilidad de establecer y transferir en el terapeuta aspectos de sus primeras relaciones, esperará la misma respuesta que hasta el momento ha tenido, pero al ver que en este caso la historia de falla y mala relación objetal no se repite, logrará integrar una imagen primitiva con los aspectos presentes que le permitirá esclarecer sus relaciones y adoptar otro compromiso y relación con la comida.
Muchas veces me he preguntado el porqué los autores tienen esa necesidad de involucrar ala madre en todo tipo de trastorno y disfunción mental. Pero específicamente en cuanto a trastornos de la conducta alimenticia. Esto quedo aclarado al realizar el presente trabajo. Pienso que no se puede hablar de un trastorno de la alimentación sin involucrar la figura materna y la relación establecida tempranamente con ella debido a que la madre representa “alimento” y al estar afectada la imagen que uno tiene de la misma y la relación temprana con ella, necesariamente se ve afecta su función y representación relacional con el hijo. Esta es la alimentación.
Por la Psic. Sofia Mann de Dayán
Maestra en Psicología Clínica y Psicoterapia
52813085

 

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Obesidad: Trastorno de la Alimentación

Obesidad: Trastorno de la Alimentación

Por la Psic. Sofia Mann de Dayán
Maestra en Psicología Clínica y Psicoterapia
52813085

 

obesidad, Trastorno de la AlimentaciónPor muchos autores, la obesidad ha sido considerada como un trastorno meramente infantil, cuyos efectos pueden permanecer a lo largo de toda la vida. ”Su persistencia se debe a la transformación tisular temprana, producida por un perturbación peculiar en la relación madre-hijo”
(Békei, 1984; pp 185). Por lo mismo se ha considerado este estado de obesidad como una enfermedad psicosomática infantil.

 

La obesidad como tal es un estado o condición de sobrepeso que se llega a desarrollar cuando la gente consume más calorías de las que gasta o quema. El grado de obesidad se mide por medio del peso o la relación entre éste y la estatura, aunque es posible obtener una medición más satisfactoria con la medición de pliegues cutáneos en la región de tríceps, los muslos, el abdomen y la espalda. La grasa corporal total puede medirse por la combinación del grosor de la piel al plegarla, la densidad corporal y el total de la masa magra corporal ( Iilingword, 1991; Cliska, 1990).

Por acuerdo general, se ha definido a la obesidad como un peso que está por lo menos del 20% al 25% por arriba del peso ideal señalado en los cuadros estándar de peso y estatura. Cuando se valora esta alteración, el clínico debe descartar las enfermedades médicas como hipotiroidismo. La obesidad suele ser un trastorno crónico y progresivo que puede iniciarse ya sea en la etapa infantil o en la adolescencia o etapa adulta; sin embargo hay que tomar en cuenta que la cantidad de grasa corporal se incrementa con el paso de la edad, incluso cuando se conserva constante el peso (Smith, 1983; Cliska, 1990).

 

Causas de la obesidad

Las causas de la obesidad aún no están bien entendidas. Hay muchos factores interactuantes que tienen un metabolismo complejo. En esencia se debe a que no hay un equilibrio entre el ingreso y el gasto calórico. Aunque esto es cierto, tal aservación es demasiado simplista. Los factores pueden discutirse de manera conveniente bajo los siguientes encabezados:
1) Teoría celular: Aunque hay grandes variaciones del peso entre los seres humanos, los individuos manifiestan uniformidad notable con el paso del tiempo. Puede ocurrir aumento de peso por incremento del número o el tamaño de células grasas. Las células grasas de los adultos con obesidad de iniciación juvenil pueden ser aproximadamente del mismo tamaño que las de las personas de peso normal, pero tiende a haber en ellos hasta 5 veces más. Las personas que tienen obesidad de iniciación en la edad adulta pueden tener un numero normal o mayor que lo normal de células grasas. En estudios en los que se determinaron el número y el tamaño de las células grasas, los sujetos tendieron a dejar de perder peso cuando el tamaño de sus células grasas se normalizó. Como una vez formadas las células grasas no desaparecen, de su número puede depender el límite inferior del peso de las personas que , por dieta, han tratado de reducir el tamaño de sus células a lo normal. Son dos los periodos de proliferación celular en los niños de peso normal: del nacimiento a los dos años de edad, y de los 10 a los 14 años de edad. En niños obesos el periodo se puede extender bastante más allá de los dos años de edad, con hipercelularidad consecuente del tejido graso al principio de la vida. Aunque esto puede encontrarse en parte, bajo control genético, la teoría celular de la obesidad tiene implicaciones importantes en cuanto a las prácticas nutricionales y la regulación del peso en los niños (Vega, 1991).

2) Factores prenatales o genéticos: Cuando un niño es obeso, casi siempre se encuentra que uno o ambos padres están excedidos de peso. Esto podría significar una conducta familiar favorecedora de la comida buena y abundante. Otro factor prenatal es el peso que ganó la madre durante el embarazo y el del niño al nacer. El excesivo aumento de peso en el embarazo está asociado con un sobrepeso fetal, y un niño con sobrepeso al nacimiento está en riesgo de desarrollar obesidad posteriormente (Iilingword, 1991; Békei, 1984)

3) Ingesta aumentada: Vega, (1991), propone que la alimentación al seno en la infancia constituye una medida de prevención para evitar la obesidad. Los niños alimentados con fórmulas lácteas tienden a tener un peso más elevado que los alimentados al seno. Por otra parte se ha observado que la excesiva ganancia de peso en los primeros seis meses de vida predice, con bastante certeza, la obesidad en los niños durante la etapa escolar. Muchos niños adquieren el hábito de comer en grandes cantidades por el excesivo cuidado que muestran sus padres (y sobretodo la madre) hacia lo mismo. Este hábito es conservado durante toda la vida y es exacerbado después de presentarse una situación de tensión, como la muerte, pérdida o alejamiento de una persona querida, una enfermedad grave o periodos de neurastenia ante los que el comer mucho reduce los síntomas (Vega, 1991; Cliska, 1990). Los niños como los adultos tienden a comer en exceso cuando están aburridos, preocupados, en espera de algún acontecimiento, o cuando se sienten inseguros (Iilingword, 1991).

4) Gasto de energía reducido: Las personas obesas tienden a ser menos activas que las delgadas; es difícil determinar si esto es una causa o un efecto. La obesidad es uno de los resultados más importantes de la inmovilidad relativa asociada con incapacidades físicas como la distrofia muscular de Duchenne, el síndrome de Werding-Hoffmann, etc. (Smith, 1983).

5) Factores socioeconómicos y culturales: Muchos autores concuerdan en que la obesidad es más común en las clases socioeconómicas bajas. La comida es una reacción a las tensiones ; las comidas abundantes representan también una sensación de seguridad en los que padecen inseguridad económica. Los sujetos obesos tienden a masticar menos y a comer con mayor rapidez que las otras personas, viéndose influenciados, en algunas ocasiones por las conductas alimenticias de quienes los rodean. Aunque no haya una constelación familiar específica que predisponga a la obesidad, los miembros de la familia que carecen de amor y calor pueden emplear los alimentos y la ingesta excesiva de los mismos como “sustitutos del amor”. Las madres de estas personas suelen ser personas solitarias cuyas propias infancias se caracterizaron por privación social, económica o emocional. Estas madres, pueden desear inconscientemente tener hijos gordos. La identificación con hijos “bien alimentados y cuidados” puede compensar sus privaciones anteriores. Este tipo de familias puede también equiparar el tamaño físico y el estado “bien alimentado” con la fuerza física y emocional. Los niños obesos de estas familias, pueden, por lo tanto, interpretar, de manera errónea, que la perdida de peso sería una pérdida de la fuerza física y el bienestar emocional (Vega, 1991).
Las teorías psicoanalíticas han sostenido la idea de que los sujetos obesos experimentan necesidades de dependencia no resuelta y se encuentran fijados en la etapa oral de su desarrollo psicosexual. El alimento y la alimentación pueden tener diversos significados psicológicos. La alimentación puede brindar una fuente de placer y satisfacción, un medio para disminuir la ansiedad, el pesar y la frustración, y un escape para la expresión de un deseo hostil reprimido. Puede servir como medio de desenfreno y aliviar los sentimientos de soledad y vaciedad. La ingesta de alimentos puede servir a los sujetos para conservar el nivel de desarrollo y evitar la maduración, y como sustituto de la participación heterosexual o como barrera para la misma( Bruch, 1973; Waserstein, 1993).
De manera simbólica, la alimentación podría representar conflictos con la madre. Un tipo de “orgasmo alimentario”, como expresión de los deseos sexuales, una satisfacción de los deseos destructivos o sádicos y un intento por resolver la depresión subyacente. Waserstein, (1993), propone que el alimento y la alimentación pueden representar la envidia del pene o fantasías de fecundación bucal, un medio para poseer un “objeto parte” como el pene del hombre o el seno de la madre, o para devorar un objeto amado de manera ambivalente al sentirlo amado y odiado o como un intento de incorporar vía oral a la propia madre. Esta es simplemente una lista parcial, como bien lo expresa la autora mencionada; en realidad, ella propone el hecho de que virtualmente se puede expresar cualquier conflicto emocional por medio de las conductas alimenticias adoptadas.

Los síntomas de obesidad se consideran como equivalentes depresivos, como intentos para recuperar la crianza y los cuidados perdidos o frustrados. En estudios recientes los sujetos con obesidad juvenil, manifiestan trastornos importantes en la imagen corporal, consideran a sus cuerpos como feos o repugnantes y creen que son observados por los demás constantemente. Esta frecuente idea de referencia los lleva al autodesprecio y a las alteraciones del funcionamiento social global. Por su parte estas experiencias pueden contribuir al desarrollo y conservación de la obesidad, creándose así un ciclo vicioso (Iilingword, 1991). Se les representa como sujetos que son hostiles y agresivos consigo mismos, con una imagen sumamente devaluada que los hace proyectar en el exterior el autodesprecio que sienten hacia su persona. La imagen jovial, que algunos individuos obesos proyectan al exterior puede ser un mecanismos defensivo adoptado para lograr la aceptación de los demás (Smith, 1983).
Bruch, (1983) menciona la importancia de la comida por su función en las interacciones sociales. Las interacciones primarias de la madre con su lactante abarcan alimentos y alimentación. Las dificultades para alimentar a su hijo a causa de la inmadurez de la madre, sus conflictos psicológicos o la posible ambivalencia hacia el hijo, pueden dar como resultado, alteraciones graves en el desarrollo emocional y físico de este último.
A la inversa, el niño que es difícil de alimentar a causa de alergias, algunas infecciones, cólicos, etc., puede hacer que la madre se sienta frustrada y disgustada e impedirá el desarrollo de una relación sana entre madre e hijo. Los alimentos se pueden emplear también en las luchas por el control de la madre, que sobrealimenta de manera forzada a su hijo o le suprime el alimento al mismo como medios de recompensa o castigo. El niño puede emplear también la comida como medios de rebeldía y para establecer el control. (Iilingword, 1991).

Ahora bien, qué hace que le niño obeso se mantenga así a lo largo de su vida? Es bien sabido que las personas obesas son punto de discriminación desde la perspectiva social además de representar objetos de no deseo sexual, en comparación con las personas de peso normal. La conservación de la obesidad podría reflejar, en algunos casos, un deseo inconsciente de permanecer y conservarse aislado de personas que lo rodean, incluso de personas significativas, con objeto de evitar conflictos relacionados con la sexualidad o la intimidad emocional. La obesidad es un problema de salud, asociado con desordenes degenerativos del sistema circulatorio y aumento de posibilidad de enfermedades del corazón, hipertensión arterial y otros problemas (Cliska, 1990); sin embargo y a pesar de las consecuencias negativas que puede traer consigo tal estado, no se sabe por qué algunos individuos comen más de lo que su cuerpo necesita. A las personas obesas (tanto niños, como adolescentes y adultos) se les considera como faltos de “Fuerza de voluntad”; sin embargo esto probablemente sea una simplificación exagerada debido a que, como ya hemos mencionado, la obesidad en muchos casos está ligada a algún tipo de factor causante en especial o a la combinación de varios de estos (como puede ser el factor genético, aunado a las condiciones familiares y al nivel socioeconómico). (Smith, 1983).
A pesar de la ausencia de perfiles psicológicos y de la conducta claros, relacionados con el desarrollo de la obesidad, existe un subgrupo de sujetos obesos que manifiestas patrones de sobrealimentación que tienen una base emocional. Cerca del 10% de sujetos obesos, por lo general mujeres, desarrollan un síndrome de alimentación nocturna que se caracteriza por no comer grandes cantidades en las mañanas , pero por las tardes y las noches se presenta la hiperfagia con insomnio. Al parecer las tensiones de la vida precipitan estas conductas que tienden a persistir hasta que estas tensiones son aliviadas. Otro subgrupo más pequeño (cerca del 5%) de gente obesa, son personas glotonas con crisis emocionales que tienden a ocurrir después de alguna situación estresante; sin embargo en estos casos, al desaparecer la tensión o la situación que la provocó, los atracones o las comidas compulsivas que hacen no desaparecen, creándose de esta manera un patrón alimenticio característico y difícil de combatir (Bruch, 1973).

 

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD Y PRONOSTICO

Antes de hablar de cualquier tipo de tratamiento es importante tomar en consideración, que un dieta por sí misma puede ser un factor biológico y psicosocial productor de estrés importante. Puede producir sentimientos de frustración, agitación, irritabilidad y aumento de la reactividad emocional en personas por lo demás normales. Por lo tanto, algunos de los aspectos emocionales que se atribuyen tradicionalmente a las personas obesas pueden ser consecuencia de sus intentos por perder peso mediante una dieta rigurosa, más que una causa de su estado.
El enfoque básico con el que se comienza un tratamiento en contra de la obesidad es lograr que el individuo consuma menor cantidad de alimentos calóricos y que su cuerpo y las actividades del mismo sean capaces de quemar estas calorías consumidas. Se espera establecer un equilibrio entre lo consumido y lo gastado o quemado. Por lo mismo todo tratamiento comienza con la implantación de una dieta acoplada más que nada a la modificación del comportamiento de ingesta (es decir que permita al individuo comer de los diferentes grupos alimenticios existentes en cantidades moderadas o pequeñas). Esto en muchas ocasiones va acompañado de ejercicio, aunque este es un punto de tratamiento en el que hay controversia, en especial si se trata del tratamiento de un infante en contra de la obesidad que presenta. Es importante en este punto, involucrar a los padres del niño a cambiar las conductas y condiciones alimentarias que se han llevado en el hogar hasta determinado momento. (Iilingword, 1991).
En tratamientos anteriores se proponía el uso de medicamentos que tengan efectos anorexígenos para tratar la obesidad. Sin embargo, el abuso de estos medicamentos a llevado a los clínicos a reducir su recomendación y a proponer nuevas técnicas de mayor eficacia que no arriesguen la salud del individuo.
El psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica serían, a mi parecer, en el caso de obesidad, alternativas sumamente viables que ofrezcan al sujeto la oportunidad de conocer las motivaciones intrínsecas que lo llevan a tener los malos hábitos o las conductas de atracón hacia la comida. Siento que un mal hábito difícilmente será removido si el sujeto no es consciente de las situaciones que provocan su necesidad de comer y la relación que su cuerpo y mente tienen con la comida.
Muchos autores aceptan que el pronóstico para perder el peso excesivo y conservarlo bajo es pobre. Aunque se ha logrado la disminución de peso en plazo breve con el advenimiento de las nuevas estrategias dietéticas y de ejercicios y el desarrollo de programas de modificación de la conducta, el pronóstico a largo plazo sigue siendo pobre. Se estima que si el niño obeso, no alcanza su peso casi normal, hacia el final de la adolescencia, las posibilidades e que ya no lo haga más tarde son mayores. La morbilidad y la mortalidad de sujetos obesos son proporcionales al grado de obesidad y a la presencia de factores de riesgos acompañantes como pueden ser las presión arterial, problemas del corazón o diabetes. (Vega, 1991, Cliska, 1990).
En realidad, está claro que cualquier criterio que tenga éxito para la comprensión, tratamiento y pronóstico de la obesidad, debe incluir una percepción concienzuda de los aspectos genéticos, psicológicos y socioculturales determinantes. Como clínicos debemos adoptar cada vez más un tratamiento biopsicosocial y la necesidad de empatía y entera comprensión de nuestros pacientes para una mejor resolución de la situación y problema presentado.

 

Por la Psic. Sofia Mann de Dayán
Maestra en Psicología Clínica y Psicoterapia

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