Anorexia Nerviosa o Nervosa: Trastornos de la Alimentación

Por la Psic. Sofia Mann de Dayán
Maestra en Psicología Clínica y Psicoterapia
En un mundo, como el nuestro, tan centrado en la imagen e inclinado a recompensar el egoísmo y a identificar el éxito, no es extraño que a menudo se interprete a los trastornos de alimentación como una cuestión de vanidad llevada al extremo. Lo que es un hecho verdadero es que para muchas personas y profesionales de la salud física y mental, los trastornos de alimentación son un misterio difícil de aclarar. El sufrimiento causado por los trastornos de la alimentación va más allá de las víctimas, sus familias y sus seres queridos sufren la tortura de pensar que son de algún modo causantes de la enfermedad.

La anorexia nerviosa es uno de los trastornos de la alimentación más frecuentes. Se trata de un trastorno complejo que se manifiesta básicamente por cambios fisiológicos o de la conducta y psicológicos, y que se caracteriza por un miedo mórbido a la gordura o a ganar peso y una búsqueda pertinaz y constante de lograr la delgadez en su extremo máximo. Muchos autores concuerdan con el hecho de que el nombre de la enfermedad es erróneo en cierto grado, ya que la anorexia como tal (pérdida de apetito) no suele aparecer sino hasta la parte final de la evolución de la enfermedad (Jones, 1980).

El DSM-IV define la anorexia como un trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza por “el rechazo a mantener el peso corporal mínimo normal, en un miedo intenso a ganar peso y en una alteración significativa de la percepción de la forma o tamaño del cuerpo” A continuación citaré los 4 criterios básicos que establece este Manual diagnóstico para la anorexia:

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (peso menor al 85% esperable o fracaso a conseguir el aumento de peso durante la etapa de crecimiento). Este primer criterio, además de ser de suma importancia para el diagnóstico de la anorexia, ubica a los profesionales del momento en un posición más segura para diferenciar la anorexia de cualquier otro trastorno de la alimentación, siendo característico en ésta la baja de peso significativo y considerando que en otros trastornos esta baja no siempre se presenta y si lo hace, no es de manera tan drástica. Quisiera enfatizar este primer criterio, ya que muchos profesionales de la salud confunden la aparición de la enfermedad con lo que el término anorexia significa en sí (pérdida de apetito). En estos casos los pacientes no presentan una pérdida de apetito, es más, es muy difícil que la presenten y si lo llegan a hacer es en las etapas finales de la evolución, como ya se mencionó.

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. Ante este criterio Walsh y Garner (1997), consideran que estas pacientes posiblemente antes de su enfermedad no hayan presentado un sobrepeso importante y que incluso genéticamente no tengan tendencia a engordar, el miedo que presentan es más bien referido a ganar el peso que han perdido hasta el momento y esto cada vez va en aumento, ya que ganar algo del peso perdido significaría para ellas ir en retroceso.

C. Alteración de la percepción de peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. Los autores arriba mencionados especifican que esta distorsión no necesariamente se da de manera primaria. Hay algunas pacientes que al pedirles que se dibujen, se dibujan como “gordas”, esta sí sería una distorsión primaria de la percepción, sin embargo en otros casos las pacientes se dibujan delgadas pero dicen ver que son muy gordas. Aquí la percepción es adecuada pero el juicio y la elaboración de esta percepción es errónea. Cabe mencionar que en algunos casos las pacientes se perciben como delgadas aunque existen en su cuerpo ciertas partes que son vistas como gordas, como los muslos, el abdomen, el pecho, etc. de esta manera la enfermedad gira en torno a estas partes.

D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea (ausencia de al menos 3 periodos consecutivos de ciclos menstruales).
Las personas con anorexia nerviosa pueden llegar a extremos increíbles con objeto de perder peso. Empiezan por reducir drásticamente su ingestión calórica con evitación de hecho completa de los alimentos ricos en carbohidratos y grasas. Hacen ejercicio de manera extrema, como andar, correr, nadar, bailar o andar en bicicleta. La hiperactividad es impresionante y persiste aunque la pérdida de peso haga pensar que la paciente no tiene fuerzas ni para mantenerse en pie. Las conductas alimentarias de las personas anoréxicas son a menudo peculiares. Pueden fingir comer en demasía y en realidad lo que hacen es esconder o tirar esos alimentos. Miden con cuidado las porciones de alimento que ingerirán, e incluso pueden tardar mucho tiempo en comer alimentos muy pequeños. Son personas que guardan muchos secretos y a menudo mienten con objeto de proteger la intimidad de sus conductas alimenticias tan extrañas. (Jones, 1980).

TIPOS DE ANOREXIA NERVIOSA

Walsh Y Garner (1997) hablan de dos tipos de anorexia nerviosa:
1)Tipo restrictivo: en donde la pérdida de peso es conseguida a partir de una dieta muy rígida, en la que son eliminados casi la mayoría de los grupos alimenticios. También se encuentran aquí ayunos y jornadas de ejercicio muy intensos. Las pacientes con este tipo de anorexia no recurren a atracones ni a conductas compensatorias.
2)Tipo compulsivo/purgativo: Aquí las pacientes pasan por un episodio de atracón y posteriormente adoptan una conducta a la que llaman compensatoria, que se manifiesta por medio de vómitos inducidos, ejercicio excesivo, uso de purgantes o laxantes, etc.
Cabe mencionar que ambos subtipos de la anorexia presentan características de personalidad diferentes. Siendo así, las anorexicas restrictivas, se presentan con una personalidad premorbida con rasgos obsesivos, más rígida en sus actos, poco impulsiva, poco social (es más bien aislada), introvertida, etc. Mientras que la anorexica compulsiva/purgativa, esta caracterizada como una persona poco capaz de controlar sus impulsos, más extrovertida y social (aunque no necesariamente amena y asertiva), tiende a la actuación de sus impulsos y utiliza mecanismos de defensa muy primitivos (Claude Pierre, 1998).

Prevalencia de la Anorexia Nervosa:

La prevalencia de este trastorno parece estar inclinada hacia las mujeres, que ocupan más del 90% de los casos con anorexia nerviosa. (DSM-IV)

CARACTERISTICAS DE LA PERSONALIDAD:

Aunque las características de la anorexia que se han descrito pueden observarse en personas con diversas estructuras y rasgos de personalidad premórbidos, se ha descrito un perfil bastante sostenido de manifestaciones emocionales y psicológicas común a todos los pacientes de este trastorno.
Los clínicos concuerdan en general en que la búsqueda intensa e irrefrenable de la delgadez, manifiesta una lucha psicológica subyacente por conservar un sentido de autonomía y de autocontrol personales. En la superficie, las pacientes adoptan una conducta desafiante e independiente; insisten en que son felices, percatadas por completo de su estado y totalmente capaces de cuidarse por sí mismas.
En realidad se encuentran abrumadas por la sensación paralizante de desamparo e ineficacia, de sentir que no valen nada y que no merecen vivir. Con el control de la alimentación y el tamaño de su cuerpo como mecanismos utilizados, logran sentir que pueden conservar su sentido de autonomía y dominio (Jones, 1983).
Bruch (1962), quien insistió por primera vez, en esta introspección importante en la psicología de la anorexia nerviosa, describió otros dos rasgos esenciales del trastorno: una percepción muy fina de los indicios corporales internos con la incapacidad de reconocer las manifestaciones internas de la privación nutricional y un trastorno de la imagen corporal que hace que los pacientes se vean gordos. Estas deformaciones cognoscitivas y perceptuales intensifican el sentido de ineficacia personal y refuerzan la necesidad de seguir buscando la delgadez, con objeto de conservar el sentido de control (Toro y Villardel, 1989).
La falta de confianza en el autocrontrol básico se complica con sensaciones de desconfianza personal. Los pacientes temen que sederán a sus impulsos por comer, por lo que refuerzan la rigidez de su dieta. Son personas que tienden a considerarse a sí mismos en términos absolutos y utilizan aspectos polares opuestos para calificarse. La conducta es totalmente buena o totalmente mala, cualquier decisión es correcta o incorrecta por completo y la persona se encuentra bajo control absoluto o totalmente fuera de control. Esta desconfianza y su tendencia a observar al mundo en términos absolutos, refuerzan esta necesidad exagerada que tienen de controlar todo lo que comen o no comen (Toro y Villardel, 1989).
Por su parte, la autora Peggy Claude-Pierre fundadora de la clínica Montreux en Canadá, especiallizada en trastornos de alimentación y a la vez, madre de dos hijas que sufrieron anorexia, propone una teorización muy particular acerca de la personalidad y carácter de aquellos pacientes que son víctimas de cualquier trastorno de la alimentación. Ella plantea el hecho de que la mente de los enfermos está dividida en una parte negativa y otra parte verdadera (positiva); a medida que estos pacientes se enfrentan a las frustraciones y rechazos de la vida cotidiana, la predisposición genética que tienen, de dar mayor importancia a lo negativo, se acentúa, resultando de esta manera lo que ella llama el Síndrome de Negatividad Confirmada, que es la principal característica de personalidad de los pacientes con un trastorno de la alimentación y que puede ser la causa fundamental para el desarrollo de dicho trastorno.
Lo que esta autora propone es que un Trastorno de la alimentación es al Síndrome de Negatividad Confirmada, lo mismo que la erupción es al Sarampión o la hinchazón de los ganglios a las paperas. Es un síntoma de un problema subyacente.
Johnson (1980), describe cómo los pacientes crean en sus mentes pensamientos cada vez más desarrollados; lo que comenzó como pensamientos de duda, indecisiones y una autocrítica suave, se intensifica hasta convertirse en una voz autónoma tiránica, hipercrítica, destructiva y ratificadora de la desesperación.
A su vez, Toro y Villardell, hablan de cambios cognoscitivos importantes en estas pacientes, como son las distorsiones cognoscitivas (relacionadas con el aspecto del cuerpo y la valoración estética del mismo) Estas distorsiones implican juicios y su reiteración va en aumento y se asocian directamente con una intensa ansiedad. También aparecen las abstracciones selectivas (llegando a conclusiones a partir de ideas parciales), generalizaciones excesivas, magnificación (sobre todo de las posibles consecuencias negativas), ideas de autorreferencia y pensamiento supersticioso. También se encuentran alteraciones en la imagen corporal (de las que se habló anteriormente en términos de la alteración de la percepción), alteraciones interoceptivas (alteración de la percepción interna , es decir, la anoréxica actúa como si las sensaciones de hambre y saciedad, no fueran percibidos adecuadamente), actitudes anoréxicas (que hacen referencia a actitudes específicas como la preocupación por el alimento, la búsqueda de la delgadez, la ingestión lenta de alimentos, la dieta restrictiva y/o abuso de laxantes y vómitos inducidos, etc).
Estos mismo autores hacen referencia a cambios conductuales, también importantes en estas pacientes. El comportamiento ingestivo se ve cada vez más restringido a nivel social (aunque una gran parte delas anoréxicas pasan por episodios bulímicos y vómitos voluntarios u otras conductas compensatorias de la ingesta sin control) La hiperactividad también se hace notoria, así como una distorsión en cuanto a sus relaciones familiares, sociales y sexuales.
En cuanto a los cambios emocionales y afectivos, los autores arriba mencionados encuentran una ansiedad que se identifica frecuentemente con el cuadro de anorexia. Los trastornos de índole obsesivo son muy frecuentes (sobre todo si se refiere a la anorexia de tipo restrictiva), así como la patología afectiva, sobre todo la depresión que suele estar asociada y en muchas ocasiones se presenta como antecedente familiar en la línea directa del padre o de la madre de las pacientes con anorexia compulsiva/purgativa.

PSICODINAMIA DE LAS PACIENTES CON ANOREXIA

Jones (1980) se refiere a una característica llamada la pérdida del yo, enfatizando el hecho de que estos pacientes no tienen un sentido del yo si no es en relación con las expectativas de los demás y la satisfacción, por su parte, de las mismas.
Claude-Pierre, se refiere de igual manera a esta pérdida y cita lo que una paciente recuperada escribió acerca de su enfermedad: “Cambiaba de personalidad para convertirme en lo
que cada persona deseaba que fuese.
No pensaba en mi propia identidad y continuamente
trataba de adaptarme a las necesidades de los demás.
Imaginaba que todos esperaban que fuese perfecta,
y trataba de ser la hija perfecta, la alumna
perfecta, la amiga perfecta.” (pag, 59).
Muchos individuos tratan de ser perfectos con el único objetivo de complacer a los demás. La sociedad interpreta erróneamente ese deseo que tiene la paciente de crear orden y considera que se trata de un intento de controlar a quienes la rodean. La sociedad no se da cuenta de que en realidad, los pacientes con este tipo de trastornos luchan por existir dado que no tienen una identidad personal (Bruch, 1962).
Constantemente nos encontramos con que los padres de estas pacientes (sobre todo las anorexicas restrictivas) las definen como “la hija perfecta”, “Muy obediente y ordenada”. Estas niñas sobresalen en muchos de los valores externos que la sociedad considera importantes. Sin embargo, el esfuerzo para ser los mejores, no lo hacen con el objeto de alimentar un propio sentido de superioridad o de deber, sino que lo hacen para demostrar a los demás su propio valor, debido a que les falta un sentimiento de yo interno. (Bruch, 1980)
Otros autores, como Phil Wilson (1983), ponen énfasis en este miedo intenso a engordar que presentan las personas con un trastorno de la alimentación (aunque cabe mencionar que este mismo miedo se puede encontrar en personas con distinta patología o sin ella, no es determinante único de una trastorno de alimentación). Este autor propone la existencia de algún problema o fijación preedípica, edípica o de la propia adolescencia o etapa adulta, que desencadene consigo, una angustia y miedo intolerantes que son desplazados a la comida y al hecho de engordar. De esta manera, una persona con una fijación, por ejemplo, anal (preedípica), experimenta cierta angustia ante determinadas situaciones. Como la fantasía e impulsos asociados a dicha situación son intolerables para el yo, el miedo es desplazado al cuerpo mismo, teniendo como resultado a una persona con un miedo intenso a la gordura.
Es importante, como clínicos que somos, no pretender dar únicamente un diagnóstico de un trastorno de la alimentación que presenta la persona, de esta manera, nos quedaríamos solo con la relación que la misma tiene con la comida. Es necesario establecer un diagnóstico estructural (o preestructural, si es que se trata de un paciente adolescente o preadolescente) para entender mejor el dinamismo de la enfermedad.
Wilson expone casos de personas con un miedo intenso a estar gordas, que él mismo ha tratado; estos casos básicamente representan conflictos sexuales, miedos asociados a los impulsos anales y orales, miedos ante las regresiones y la prohibición del superyó con respecto al enfrentamiento ante estos conflictos. Estos pertenecen a personas con una personalidad o trastorno básicamente neurótico. Cualquier conflicto importante en alguna de las fases de desarrollo personal, implica la represión del mismo y el desplazamiento del miedo y la angustia a estar gordas. Esto se da de manera más intensa en las anoréxicas.
Por otra parte dicho autor propone un superyó más rígido en las anoréxicas restrictivas que en las purgativas o bulimicas. Además de que en las primeras, los síntomas presentados son sintónicos al yo de la persona (por lo que a nivel terapéutico hace más difícil la labor de tratamiento).
Cabe mencionar la importancia de entender lo anterior, ya que a nivel terapéutico debemos establecer y sobre todo entender la relación íntima que la paciente ha establecido entre el estar gorda o delgada y la comida. Para algunas pacientes el estar delgada representa una aproximación e igualdad física con el falo del padre que tanto envidian (lo que les proporcionará y asegurará la relación con la madre); en otros casos las pacientes buscan ser poco atractivas para el padre (de esta manera no sentirán la necesidad de seducirlo, haciéndo de lado el impulso sexual hacia el progenitor del sexo opuesto). Es importante saber qué significa la delgadez para cada persona, ya que hay algunas que la perciben como una forma de ser más “sexys” (en estos casos el conflicto interno es diferente, tiene sus bases en la seducción del padre y de otros hombres); también se puede encontrar la percepción de la delgadez como una forma de no ser “sexy” (en donde la base del conflicto y los mecanismos adoptados ante él son distintos).
Algo que personalmente me llama sobremanera la atención acerca del artículo de Wilson es esta necesidad que él refiere, tienen las anoréxicas, de ser etéreas, de pasar desapercibidas y de desintegrar y desaparecer su cuerpo (ya que en él se encuentran todos los impulsos sexuales y agresivos que son la base de sus conflictos), es como si quisieran matar al objeto dentro de ellas porque éste nunca logró ser integrado dentro de su ser.

EVOLUCION NATURAL

La anorexia nerviosa suele iniciarse como reacción a los cambios o las nuevas situaciones vitales en los cuales el paciente se siente insuficiente o incapaz de afrontarlos. Estos cambios pueden ser biológicos, como la iniciación de la pubertad; psicológicos, como los cambios de la adolescencia; o sociales, como ingreso a la escuela superior o a la universidad. La iniciación de la anorexia puede ocurrir también después de alguna separación significativa o de alguna pérdida o duelo.

De manera típica, la anorexia nerviosa se inicia en sujetos que tienen un peso normal o están sobrepasados de peso de manera moderada. La familia y las amistades, y en muchos casos maestros de danza e instructores deportivos fomentan la dieta e incluso la animan. El paciente recibe elogios por la pérdida inicial de su peso y se siente complacido por su logro (Walsh y Garner, 1997)).
Una vez que se logra la reducción original de peso, sin embargo, se establece de inmediato un nuevo límite.
Esto se hace para garantizar el “control” de los futuros aumentos de peso, pero la pérdida de peso en busca de la delgadez extrema pronto se vuelve un objetivo por sí misma. Estas personas suelen llegar a la atención médica, no por el peso perdido ni por voluntad propia, sino lo hacen llevadas por sus familiares y amigos que se encuentran preocupados por su condición física y por la presencia de síntomas acompañantes como son : la amenorrea, edema, estreñimiento y dolor abdominal. Pueden presentarse también como urgencias médicas, por que a veces son graves las complicaciones de las dietas como, deshidratación y desequilibrio de líquidos y electrolitos (Toro y Vilardel, 1989)
La evolución de la anorexia nerviosa es variable, puede haber una sola crisis con recuperación completa, o muchas crisis que se extiendan durante varios años.. Una sola crisis puede ser también crónica e irremitente. La tasa de mortalidad en estos pacientes es bastante considerable y fluctúa entre el 6 y el 10% de los mismos. El DSM-IV refiere que la edad promedio de inicio de la anorexia es de 17 años de edad, aunque hay algunos datos que proponen edades pico como son los 14 y los 18 años. Son raros los casos de anorexia nerviosa en mujeres mayores de 40 años de edad.

Algunas características de la evolución de esta enfermedad son planteadas por Toro y Villardel, como son: el hecho de pertenecer a familias de nivel socio-económico medio-alto y alto. Estas pacientes en un momento dado toman la decisión de perder peso, adoptando la idea de estar “demasiado gruesas”, comienzan con una restricción de alimentos que cada vez se hace más estricta, por el miedo que se genera a recuperar el peso perdido. Se comienzan a mostrar irritables y malhumoradas, comienza con actitudes y conductas peculiares ante la comida y comienza a alejarse de su familia y sus amigas y compañeras. Cabe mencionar que la relación con sus familiares, si bien nunca ha sido muy estrecha, o si lo fue, se estableció de una manera no muy adecuada (con rivalidades y exigencias), se va transformando hasta convertirse en una serie de conflictos constantes experimentando sentimientos ambivalentes hacia los miembros de su familia.

TRATAMIENTO DE LA ANOREXIA NERVOSA

Hoy en día existen 32 diferentes tratamientos para la anorexia; sin embargo, se sabe que todo tratamiento para la misma, solo puede llevarse a cabo esperando eficacia, si se ha reducido el desequilibrio biológico que caracteriza la mayor parte de los casos. Se podría decir que la finalidad inicial del tratamiento es contrarrestar los efectos de la inanición al promover el aumento de peso y restablecer el equilibrio nutricional normal. En los casos leves esto se puede lograr con la persona bajo “tratamiento ambulatorio” (que según Toro y Villardel, es el más óptimo), por el contrario, en los casos moderados o graves (en los que la pérdida de peso alcanza un 25-30%) suele requerirse un periodo inicial de hospitalización.
La farmacoterapia puede ser de utilidad en algunos casos por lo menos, y puede ser aplicada tanto a pacientes hospitalizadas como ambulatorias. Se recomiendan los antianoréxicos, sustancias que incrementan el apetito, para los casos de inanición graves y sin control. La clorpromacina (Neuroléptico), es recetada por su efecto sedante que pretende reducir la hiperactividad y facilitar el reposo en cama de las pacientes, aunque existen muchas desventajas de este medicamento que limitan su aplicación en la anorexia.
Una de las técnicas más utilizadas en los hospitales para contra la desnutrición, es la alimentación intravenosa, que en la actualidad está siendo restituída por protocolos de modificación de la conducta que se basan en los principios de condicionamiento operante. Las terapias conductuales son eficaces para promover el aumento inicial de peso; sin embargo, la mayor parte de los autores concluyen que no bastan por sí solas como tratamiento (Toro y Villardel,1989). Se propone la curación duradera, al utilizar estos métodos en conjunto con psicoterapia basada en el descubrimiento y comprensión de los conflictos intrapsíquicos de los pacientes, que son, en gran medida, los precursores tempranos de la enfermedad.
Johnson (1983), expone la eficacia de las terapias psicodinámicas centradas en la personalidad e historia del paciente, brindando apoyo al mismo y buscando la autonomía y control personal a través de una reestructuración de la personalidad y de los mecanismos defensivos hasta el momento utilizados. Con esta reestructuración se pretende cortar el problema de raíz y dar al paciente los recursos necesarios para enfrentar el medio que le rodea y al cual percibe como hostil o amenazante.
Por otro lado Toro y Villardel (1989), también sugieren la terapia familiar basada en la modificación de las pautas de interacción familiar existentes en ese momento que han sido disfuncionales, y sustituirlas por pautas más funcionales o “higiénicas”. Finalmente es importante aclarar la postura adoptada por la mayoría de los autores al expresar que aún, no se sabe qué hacer exactamente con la anorexia nerviosa, debido a la multitud de factores causantes y predisponentes de la misma; sin embargo es necesario que el tratamiento afronte tanto los cambios biológicos, como los psicológicos y conductuales para una mejor respuesta. No deben fusionarse en un solo criterio los programas de tratamiento de la anorexia nerviosa o nervosa que busquen ser eficaces.
Por la Psic. Sofia Mann de Dayán