Nombre del Niño(a)______________________________  Sexo: Masculino:______ Femenino: ______

Fecha de Nacimiento: ____/____/____  Edad: ______  Grado Escolar: __________

Nombre del Maestro: _________________________________  Fecha de Hoy: _________________

Instrucciones: A continuación encontrará una lista de situaciones que son comunes en los niños(as) . Por favor evalúe los problemas de acuerdo con la conducta de su niño(a) durante el último mes. Por cada problema pregúntese a sí mismo(a) ¿con que frecuencia se ha presentado este problema durante el último mes? e indique con un círculo la mejor respuesta para cada situación. Si la respuesta es "nunca" o "rara vez", usted hará un círculo alrededor del 0. Si la respuesta es "siempre" o "con mucha frecuencia", usted hará un circulo alrededor del 3. Usted hará un círculo alrededor del 1 ó 2 para respuestas intermedias. Por favor responda todos los ítems

NO ES

A VECES

MUCHAS

SIEMPRE

CIERTO

ES CIERTO

VECES ES

ES CIERTO

(Nunca,

(Ocasional-

CIERTO

(Con mucha

rara vez)

mente)

(Frecuentemente)

frecuencia)

1. Incansable o demasiado activo(a)

0

1

2

3

2. Excitable, impulsivo(a)

0

1

2

3

3. Nunca termina las actividades que comienza

0

1

2

3

4. Desatento(a), se distrae con facilidad

0

1

2

3

5. "Berrinches", "pataletas"

0

1

2

3

6. Inquieto(a)

0

1

2

3

7. Molesta a otros niños(as)

0

1

2

3

8. Sus demandas tienen que ser atendidas inmediatamente, se frustra con facilidad

0

1

2

3

9. Llora con facilidad y con frecuencia

0

1

2

3

10. Cambios rápidos y drásticos de humor

0

1

2

3